病态窦房结综合征的临床治疗体会

　　病态窦房结综合征是窦房结的起搏和冲动传出发生障碍而引起的一系列临床表现和心电图变化的总称，以心动过缓为主，也可发生异位性心动过速，是窦房结及其周围产生病理变化所致。多见于冠心病、心肌炎和心肌病、风湿性心脏病、高血压性心脏病等。其症状以心动过缓导致脑、心、肾等脏器供血不足为主，轻者表现为形寒怯冷、乏力、头痛、眩晕、失眠、记忆力减退、反应迟钝、呼吸不畅、性格改变等，重者可发生阿—斯综合征、心力衰竭、心绞痛或休克。

　　本病持久性心动过缓，中医称为“迟脉证”，一般认为是由于少阴心肾两脏功能不全，阳气衰微，从而阴寒之邪内侵，凝聚不解，使阳气失于敷布，气血运行受阻所致。由于本病交替性出现以室上性为主的快速心律失常如房颤，过早搏动等所引起的结、代脉象及心悸、胸闷、气短等症，多属久病心气心血受损、心阴心阳失调所致的脉络空虚、气不能续的征象，因此临床辨证以心肾阳衰、阴寒内聚型较为常见。国内的中医杂志也有多篇报道，用温振心肾之阳的麻黄附子细辛汤为主治疗，取得了一定的疗效。但笔者通过多年的临床体会、摸索，认为该病不能一概辨为心肾阳虚，此外尚有痰湿、湿阻、郁热等不同的证型，应结合脉、舌、色、症，辨证治疗。现仅就临床验案，讨论如下。

　　(一)验案举例

　　案1 张某，男，43岁，建筑工人。1973年8月22日就诊。

　　经某医院确诊为“病态窦房结综合征”，用阿托品、706代血浆、异丙基肾上腺素等各种西药治疗，效果不好，每星期发作1～2次，表现为头晕、胸闷憋气，心率在40次/分以下，最后在药物治疗无效的情况下，动员患者装置人工起搏器，患者不同意，来我院门诊要求中医治疗。

　　初诊：1973年8月22日。

　　阵阵心慌，胸闷憋气，心烦，夜寐多梦，舌红体瘦，脉象沉迟，按之弦细且滑，略有急意。

　　辨证：肝肾阴虚，虚热上扰。

　　治法：滋补肝肾，泄其虚热。

　　方药：北沙参30g，麦门冬15g，枸杞子15g，淡附片12g(先煎)，菟丝子12g，熟地18g，桂枝9g，仙茅9g，仙灵脾9g，党参9g，金樱子10g。

　　服中药时，停用一切西药，6剂之后，自觉症状明显好转，胸闷憋气未发作，心脏无停跳现象，心率50次/分，连服30余剂。

　　再诊：1973年11月10日。

　　因杂投温补，出现心烦多梦，小溲色黄，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。

　　辨证：阴分不足，虚热上扰，湿热积滞互阻不化，气机失调，升降失和。

　　治法：滋肾水以制虚火，补下元少佐泄热。

　　方药：沙参24g，党参9g，麦冬9g，天冬9g，金樱子9g，仙灵脾9g，仙茅9g，柴胡9g，黄芩9g，焦三仙各9g，生地12g，白芍15g，芡实18g，桑寄生18g。

　　服药一月余，病情稳定，未发生胸闷及头晕、心脏停跳等现象，心率维持在60次/分，随访5年，一切如常。

　　按：患者初诊时，没有囿于脉沉迟和心悸、胸闷，而辨证着眼于心烦、夜寐梦多、舌红体瘦，抓住肝肾阴虚为本，虚热上扰为标，药用甘寒为主以养心肾之阴，同时根据阴阳互根原理，阴得阳才能化生，酌加附片、仙灵脾、仙茅之品以助心肾之阳，以期阴平阳秘。患者在阴分不足的基础上，兼有湿热积滞，故药用柴胡、黄芩、焦三仙分化湿热积滞，疗效满意，可见辨证的重要性。

　　案2 姚某，女，56岁，1981年6月21日诊。

　　经常胸闷晕厥，1980年4月经某医院确诊为“病态窦房结综合征”，西药治疗无效，改请中医诊治。前医曾开麻黄附子细辛汤、生脉饮，反致增重，慕名前来门诊。

　　体态丰盛，脉来迟缓，按之有弦意，舌白苔腻尖刺，心烦急躁，梦多，大便干结。

　　辨证：热郁于内，气机不调，脉络失和。

　　治法：宣郁化湿，调理气机。

　　方药：旋覆花10g(布包)，片姜黄10g，杏仁10g，枇杷叶10g，僵蚕10g，蝉衣6g，苏子10g，莱菔子10g，白芥子6g，焦三仙各10g。

　　按：此患者体态丰盛，素体痰湿偏盛，前医不明此理，以麻附、生脉之剂以温养心阳，不知温燥下咽，痰蕴生热，滋腻之品以助湿滞，以致湿阻于内，热郁不宣，气机不调，脉络失和。故药用杏仁、枇杷叶宣肺气以畅一身气机;三子养亲汤以化痰湿;旋覆花、僵蚕、蝉衣轻清而升，宣发郁热;片姜黄活血而疏通血脉。如此轻捷小剂，10剂而获效。

　　案3 孔某，男，40岁，干部。

　　1985年被确诊为“病态窦房结综合征”，1986年4月11日就诊。脉来缓弱，按之无力，舌白苔腻，胸闷乏力，头昏重浊，神疲嗜睡。

　　辨证：痰湿中阻，肺气不宣。

　　治法：化痰宣郁，以畅气机。

　　方药：全瓜蒌30g，薤白10g，半夏10g，炙甘草10g，杏仁10g，干姜6g，桂枝6g，焦三仙各 10g，生地10g。

　　前后共服15剂而愈，后以化痰理肺以善其后。

　　按：本病辨证，并非困难，据脉、色、舌、症断为痰湿中阻心胸，证据确实。故以瓜蒌薤白桂枝汤为主化痰通络，干姜温化痰浊，此所谓“病痰饮者，当以温药和之”，疗效满意。

　　案4 周某，女，46岁，工人。

　　因心悸胸闷，反复出现晕厥及四肢抽搐，而于1980年2月15日就诊，某医院检查：心率 30～41次/分，心律不齐，经心电图检查为Ⅱ度房室传导阻滞，窦性停搏6～9次/分，阿托品试验在90次/分以内，最后诊为“病态窦房结综合征”。

　　初诊：头晕不能行走，胸闷，四肢抽动，麻木，脉率34次/分，时有畏寒，脉沉迟，舌白。

　　辨证：心肾阳虚，气滞血瘀。

　　治法：温振心肾，活血化瘀。

　　方药：淡附片6g，桂枝6g，炙甘草10g，太子参10g，丹参10g，泽兰10g，茜草10g，赤芍10g。

　　前后共进20余剂，脉率70次/分，心率为90次/分，随访2年未见复发。

　　按：《诊家枢要》曰：“迟为阴胜阳亏之候，为寒为不足”，舌白脉沉迟，畏寒怕冷，辨为心肾阳虚，阳虚不能温煦，气寒而凝，血行不畅，故见胸闷气短。用药既温助心肾之阳，又佐以活血通络，个人体会比单纯用温阳方法疗效更著。

　　就以上4则病案，谈谈对病态窦房结综合征的治疗体会。