白细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的概述

　　概述葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶 （glucose -6-phosphate dehydrogenase， G6PD） 缺乏症是红细胞酶缺陷导致溶血性贫血中最常见的一种类型，属于红细胞内磷酸戊糖旁路的遗传性缺陷。临床上可分为先天性非球形细胞性溶血性贫血I型、蚕豆病、药物诱发或感染诱发的溶血性贫血和新生儿黄疸五种类型。如果有G6PD缺乏而无贫血，则称为红细胞G6PD缺乏。

　　流行病学遗传性红细胞 G6PD 缺乏症患者遍及世界各大洲，估计在 2 亿人以上，是与人类健康关系最密切的高发遗传病之一。各民族间发生率有很大差异，最高者为土耳其东南部的犹太人 （58.2%） .国内以广西壮族自治区某些地区 （15.7%） 、海南岛黎族 （13.7%） 、云南省傣族为最多，淮河流域以北比较少见。蚕豆病在我国西南、华南、华东和华北较多，发病年龄以1-4岁最多，发病高峰在蚕豆收获季节，男女之比为7：1.

　　病因本症是一种性连锁不完全显性遗传，突变基因位于 X 染色体上 （Xq28） .患者男性多于女性。杂合子女性 G6PD 活性偏低，但无溶血；纯合子女性可以发病，但很少见。控制 G6PD 的基因呈复杂的多态性，可形成多种 G6PD 缺乏症的变异型。

　　诱因有：①蚕豆；②氧化药物：解热镇痛药、磺胺药、硝基呋喃类、伯氨喹、维生素K、对氨水杨酸等；③感染：病原体有细菌或病毒。

　　发病机制G6PD 缺乏可因合成量减少、 G6PD 与其底物 （G6P） 或辅酶烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 （NADP） 亲和力降低等机制所引起。 G6PD 酶活性减低后还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 （NADPH） 减少，还原型谷胱甘肽 （GSH） 等抗氧化损伤物质缺乏，导致高铁血红素生成和珠蛋白变性，形成海因小体，红细胞膜过氧化损伤则使膜脂质膜蛋白的统基氧化。这些改变使红细胞膜受损：通透性增加，变形性降低和抗原性改变。所以红细胞 G6PD 缺乏症患者一旦受到氧化剂的作用，因红细胞内不能形成足够的还原物质，红细胞即被破坏而溶血。

　　临床表现

　　一、先天性非球形细胞性溶血性贫血 I 型患者自幼患无诱因 （ 如药物和蚕豆等 ） 的慢性溶血性贫血，有贫血、黄瘟和巨脾三大特征。溶血可因感染、服药而加重。

　　二、蚕豆病 （favism）

　　是由进食蚕豆后所引起的溶血性贫血，在广东、四川、广西、湖南、江西等地为农村常见的血液病。蚕豆引起溶血的机制不明。同一地区 G6PD 缺乏者仅部分人发病。患者并不每年食蚕豆都有发病，男性显着多于女性。成年人发病低于小儿。 3 岁以上儿童病例的 70% 左右。

　　l. 发病与蚕豆季节有关，均发生于每年的 3~5 月间蚕豆成熟季节。发病程度与食蚕豆的量并不一定成比例，乳儿可通过吮奶而发病，少数患者与接触蚕豆花粉有关， 40% 的患者有家 族史可查。

　　2. 起病多急骤，均在食新鲜蚕豆后几小时 （ 最短 2 小时 ） 至几天 （ 一般 l~2 天，最长 15 天 ） 突然发作，有全身不适、乏力、低热、呕吐、腹痛等。患者贫血严重，黄疸显着，伴有血红蛋白尿。重症患者可出现肝脾肿大、急性循环衰竭和急性肾衰竭。其严重程度与食蚕豆的量无关。从发病到尿隐血转阴、溶血停止约 7 天，至血象恢复约需 14 天。溶血自限为本病的特点。

　　三、药物诱发的溶血性贫血也称为伯氨喹啉型溶血性贫血。可引起溶血的药物有抗疟药（如伯氨喹啉、扑疟喹啉等）、磺胺类 （ 如磺胺甲恶唑、柳氮磺吡啶等 ） 、解热镇痛药 （ 如阿司匹林、乙酰苯胺等 ） 、硝基呋喃类 （ 如呋喃妥因、呋喃唑酮等 ） 、枫类 （ 氨苯砜等 ） 、萘 （ 即樟脑丸 ） 及维生素 K 、丙磺舒、对氨基水杨酸、奎尼丁、氯霉素等。溶血与药物或其代谢物的氧化作用有关，真正的机制尚未完全阐明。通常患者发病时 G6PD 活性约为正常值的 10%~ 60%， 红细胞不能维持足够量的还原型谷胱甘肽，所以氧化剂药物得以在红细胞内形成过氧化物，使血红蛋白和红细胞膜发生氧化及变性，造成溶血。溶血程度与酶缺陷的程度及药物剂量有关。

　　急性溶血可伴血红蛋白尿等血管内溶血征象。服药后 1~3 天出现症状，如发热、腰痛和腹痛，检查有黄疸和贫血，持续约7天左右。溶血有自限性，20天后即使继续用药，溶血也有缓解趋势，这是由于溶血后骨髓代偿增生，大量新生红细胞具有较强的 G6PD 活性之故。如果药物剂量不断增加，可发生第二次溶血。反复和持续用药可发生慢性溶血性贫血。四、感染等诱发的溶血性贫血发病前有感染的征象，肺炎、肝炎、伤寒及流感等感染，糖尿病酸中毒或肾功能不全可诱发或加重 G6PD 缺乏所致的溶血。可发生急性血管内溶血。

　　五、新生儿黄疸G6PD 缺乏的新生儿可发生溶血性贫血伴黄疸，症状可因注射维生素 K 或病理生产、缺氧、感染而加重。发病多见于婴儿出生 24 小时后，苍白、黄疸，伴有肝脾肿大，需与新生儿同种免疫性溶血鉴别。如处理不当则可发生胆红素脑病，后果严重。治疗除换血疗法外，目前多采用光照疗法或苯巴比妥注射。

　　实验室及其他检查

　　一、 血象血红蛋白减少，呈正细胞正色素性贫血；网织红细胞增高；见咬痕红细胞和水疱细胞，可见幼红细胞；红细胞中可见Heinz小体。白细胞、血小板数多增高。血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阳性。

　　二、骨髓象：

　　增生活跃或明显活跃，红系、粒系均增生。

　　三、过筛试验（ 一 ） 高铁血红蛋白还原试验由于G6PD缺乏，红细胞不能生成足够的 NADPH ，试管中加入美蓝 （ 作用如氢离子传递物，在还原型高铁血红蛋白还原酶及 NADPH 的作用下可使高铁血红蛋白还原为正铁血红蛋白 ） 时，高铁血红蛋白还原低于正常值 （75% 以上 ）， 严重者低于 30% .本法简便，适用于过筛试验或群体普查。缺点是有假阳性。

　　（ 二 ） 荧光斑点试验NADPH 在长波紫外线照射下能显示荧光。G6PD 缺乏的红细胞内NADPH少，所以荧光出现延迟。G6PD正常者10分钟内出现荧光，严重缺乏者30分钟仍不出现荧光。可依此推测 G6PD 的活性，试验操作方便，采血少，特异性也高。

　　（ 三 ） 硝基四氮唑蓝纸片法红色滤纸片被 G6PD 正常红细胞还原成紫蓝色，严重缺乏者仍为红色。

　　四、红细胞海因小体计数在所采血中先加入乙酰苯肼，37℃温育后再作甲基紫活体染色。G6PD缺乏的红细胞内可见海因小体，计数大于5%有诊断意义。

　　五、葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶 （G6PD） 活性测定最为可靠，是主要的诊断依据。WHO推荐的Zinkham法，其正常值为12.1土 2.09IU/gHb（37 ℃）。溶血高峰期及恢复期，酶的活性可以正常或接近正常。

　　鉴别诊断

　　1、药物诱发的免疫性溶血性贫血  与药物诱发的溶血性贫血相似，但Coombs试验阳性。

　　2、PNH等血管内溶血  G6PD一般有明显的诱因，有G6PD缺乏的实验室证据。PNH患者的Ham试验阳性。

　　3、不稳定型血红蛋白症  可因服用氧化药物发生，热变性实验及异丙醇试验阳性。

　　治疗

　　1、去除诱因，禁服蚕豆及其制品，停服氧化类药物。治疗感染。纠正酸中毒。

　　2、输血：血红蛋白＜60g/L时应适量输血。一般输浓缩红细胞。

　　3、糖皮质激素：40～60mg/d，口服，疗效不定。

　　4、发生肾功能衰竭时应行透析治疗。新生儿黄疸多采用光照疗法或苯巴比妥注射。严重者可换血治疗。

　　5、脾切除：适用于巨脾、脾亢、依赖输血者。