多重肺部感染治疗病例讨论

　　一、混合病原菌感染是MRSA院内肺部感染协同高危因素

　　64例MRSA院内肺部感染，28例死亡，病死率高达44%，MRSA呈多重耐药，治疗效果不佳，目前公认的敏感抗生素只有万古霉素，然而院内感染多为严重器官病变的老年患者，万古霉素的肾毒性限制了其有效使用，同时未能早期诊断MRSA感染，经痰培养发现并鉴定为MRSA后，有的已失去了治疗机会， 28例死亡患者均使用了万古霉素，因治疗中出现或原已存在肾功能不全，多数没有超过1周或间断使用，并且感染到确诊超过1周以上,因此一旦分离到金黄色葡萄球菌，应想到MRSA，尽快鉴定，及早使用万古霉素。但大多数MRSA肺部感染不同程度都存在混合感染，这些院内感染的合并菌耐药性强，治疗非常困难，缩短了MRSA感染存活时间。抗生素的选择不仅要针对革兰阳性菌，必须兼顾阴性菌，同时要考虑到耐药菌的感染，院内感染多为老年患者，免疫功能低下，住院时间久，使用过多种广谱抗生素治疗，较易合并真菌感染，协同增加MRSA感染的病死率。因此，必须同时进行抗真菌治疗。近年来多重耐药革兰阴性杆菌院内感染增加，特别是嗜麦芽假单胞菌和铜绿假单胞菌感染，这些细菌感染耐药性强，必须依据药敏选择有效抗生素。64例患者有58例混合感染，机会最多的是真菌感染18例，占其他病原菌的31%，这和日本报告的结果相近[4]。

　　二、MRSA医院内肺部感染的高危临床表现

　　依宿主的机能状态而有所不同，表现各异，多不典型，寻找可能的高危因素早期干预有重要意义。通过调查发热在MRSA感染致死中的情况发现，长期发热病死率增加，23例发热患者，死亡18例，病死率78%，而体温正常20例，死亡9例，病死率45%(P<0.005)。这可能与抗菌治疗失败，合并其它病原菌感染有关，也可能存在MRSA菌血症[5]，作者未发现血培养证据，治疗失败除了MRSA感染或合并有真菌和其他细菌外，白细胞数量的增加或减少都会增加患者的死亡，尤其是白细胞减少(P<0.005)(均排除血液系统病变)，可能与合并有其它阴性杆菌感染，白细胞破坏过多或老年病人机体反应低下所致。MRSA感染与MSSA相同，甚至毒力更强[5]，主要引起化脓性病变，炎症反应在老年患者表现不一，多数白细胞计数正常，但一旦数量减少将提示预后不佳，应积极改善宿主的免疫状态,包括粒细胞集落刺激因子和丙种球蛋白的使用。近年来人们注意到营养状态与真菌和MRSA感染关系密切[4]，低蛋白血症组病死率较正常组高，真菌感染(12例)也高于对照组(6例)。26例低蛋白血症死亡17例，病死率65%;而白蛋白正常组死亡11例，病死率为29%。

　　三、MRSA肺部感染的死因与基础疾病所累及器官有关

　　根据28例MRSA肺部感染死亡疾病分析，依次为泌尿、肿瘤、消化和呼吸病变，除了恶性肿瘤外，肾脏和肝脏的严重病变是MRSA肺部感染致死的重要原因。一旦出现肝肾功能衰竭或以肝肾为基础病变的器官则多器官衰竭发生率和病死率都大大增加。因此肝肾功能的保护十分重要。在护肝的同时必须严格限制肾毒性药物的使用，根据肾小球滤过率计算万古霉素用量。肾功能不全限制了万古霉素的使用，且不能满足MRSA感染患者的疗程和剂量。加之联合应用抗真菌药和广谱抗生素进一步损害肾功能，出现不可逆转的多器官衰竭。值得注意的是严重肝脏病变MRSA感染几乎百分之百死亡，肝脏是人体重要的代谢解毒场所，也是蛋白质合成的重要器官，文中调查的6例肝功能衰竭均合并明显的低蛋白血症，易引起难以控制的MRSA和真菌感染，是肝功能衰竭并发MRSA感染难以治疗的重要原因之一。我们调查的低蛋白血症较高的真菌感染率与Takeda等[4]研究发现，低蛋白血症不仅易于发生MRSA感染，同时较易并发真菌感染的结论相一致。

　　四、MRSA肺部感染的防治

　　MRSA院内感染除了与宿主自身状态有关外，同其他院内感染一样与住院时间和广谱抗生素的长期使用有关[2，5]。随住院时间延长，混合感染机会增加，因此要尽量缩短住院时间，不应盲目滥用广谱抗生素。清除鼻前庭MRSA也是预防感染的重要环节。MRSA主要寄殖在健康人的鼻前庭，是机会感染的主要原因，有必要检测重症监护病房的高危病人鼻前庭有无MRSA携带，并及时予以清除。美国学者报告鼻前庭携带MRSA的肝硬化患者较非携带者更容易发生金黄色葡萄球菌感染，且感染后病死率更高[6]。清除方法有局部或口服用药[7]，如效果不好，可试用葡萄球菌溶菌素(lysostaphin)，清除率高达80%。Michael研究认为lysostaphin对万古霉素低敏的MRSA也具有良好的效果，但由于是异种蛋白，人体能否静脉使用还须进一步研究。如果患者首次使用，就像链激酶溶栓一样，不发生过敏发应，则对某些万古霉素耐药的重危患者具有重要价值[8]。此外，还应注意MRSA流行的监控，及时用单独病房隔离MRSA感染者防止传播，医护人员要严格无菌操作避免交叉感染。