腭咽闭合不全的临床资料问题讨论

　　自1988年1 月—1993年12月，应用本术式治疗96例患者，手术年龄最小者3 岁，最大者27岁，平均年龄12.4岁。单侧完全腭裂30例，双侧完全腭裂5 例，不完全腭裂26例，隐性腭裂4 例，腭裂手术后腭咽闭合不全31例。

　　有条件随访的患者26例，随访时间最长者4 年。采用带有影象增强器的X 线录相监视系统、带有录相监视系统的鼻咽纤维内窥镜、鼻流计仪、腭咽侧位X 线平片和录音及耳语评定进行手术前后的比较及效果评价。

　　96例患者中，4 例患者在手术后出现腭瘘，经过二次手术修复。随访的26例患者中，1例患者仍有腭咽闭合不全，其它均达到了完全的腭咽闭合，鼻流计仪检查结果显示，过度鼻音随着时间的推移而逐渐减轻。

　　本组病例中，46例患者接受了去神经的拇短伸肌游离移植行腭咽环扎手术，其中6 例患者在手术后6 个月进行肌电图检查，结果是：移植到腭咽部的拇短伸肌显示动作电位，单个电位波基本正常，但在大力收缩时，集合运动电位波幅较低。

　　讨论

　　1 、以整形外科原则评价传统的兰氏手术：整形外科医师终生都在为三个问题（全层皮肤缺损、直线、创面张力）的防治而努力工作。以兰氏（Langenbeck，1861）法修复腭裂后，恰有上述三个问题的后果发生。正中直线缝合后形成直线瘢痕，致使软腭继发性回缩，软腭变短；腭骨表面广泛的骨膜下剥离及创面遗留，破坏了腭骨的血运及在腭部形成马蹄形瘢痕，均影响上颌骨和牙列的生长发育；裂隙过宽时，勉强缝合，因张力过大易形成腭瘘。因此，对于沿用了一百余年的兰氏手术，应该重新评价，严格限制其适应症，尤其是在腭裂患者就医年龄偏大的我国。

　　2 、理想的腭裂修复方法：软腭恢复解剖学长度和生理性动度；口鼻腔内无创面遗留；无张力缝合，无瘘孔形成；不借助于病理性的解剖结构形成腭咽闭合；最大限度地消除对上颌骨和牙弓的生长发育及咽鼓管功能的影响因素；手术简单，可在三岁以前施行。

　　3 、硬腭的口腔侧粘膜可以与骨膜分开，并且实现彻底地后推。本手术方法打破了“硬腭的骨膜与其表面的粘膜连接甚紧，不能分开，故常合称为粘骨膜。”的传统观念。96例患者中，无一例发生腭粘膜瓣坏死。

　　4 、本手术方法的优点：为了获得完善的腭咽闭合，采取多种措施，综合根治，治疗效果可靠。符合整形外科原则及理想的腭裂修复方法。

　　后推效果明确—硬腭粘膜瓣不受腭大血管神经束的束缚，按照随意皮瓣的原理设计、采用锐性分离的方法将其掀起后，它比硬腭粘骨膜瓣更易于充分自由地内移后推；软腭的鼻腔侧粘膜层行“Z ”字成形，使之延长，缝合后既无创面暴露又无直线瘢痕形成；切断腭帆提肌的异位前附着，使之随硬腭粘膜瓣共同后推，并且将两侧腭帆提肌的断端重叠缝合，重建腭帆提肌吊带。这样，整个软腭的三层组织可同步后推约1.5 厘米左右，从而软腭可以获得解剖性的长度和生理性的动度。

　　后推效果可靠—带蒂的颊肌粘膜瓣转移修复硬腭粘膜瓣后推后遗留在腭部的创面和关闭硬腭裂隙的口腔侧，不仅避免了瘢痕挛缩引起的软腭继发性回缩，而且使腭部裂隙获得双层关闭，防止腭瘘的发生，软腭的后推延长有了可靠的保证，远期效果恒定持久。

　　副损伤小—不在牙槽弓内侧做松弛切口，不掀起硬腭的粘骨膜瓣，不骚动腭大、腭小血管神经束，就不会破坏腭骨的血运，也避免了腭部马蹄形瘢痕的形成，就不会影响上颌骨和牙弓的生长发育；不折断翼钩，不切断腭腱，就不会损伤腭帆张肌，保持了腭帆张肌的正常走行和功能，从而保护了咽鼓管的功能，不造成听力损害。

　　5 、去神经的拇短伸肌行腭咽环扎的意义：对于咽侧壁运动差、咽腔深而宽、软腭短小、腭部软组织发育不良或萎缩、裂隙宽的腭裂及腭裂手术后继发腭咽闭合不全的患者，仅靠硬腭粘膜瓣后推不能达到完善的腭咽闭合，需同期采用已去神经二周的拇短伸肌游离移植行腭咽环扎。文献报道，小肌肉移植前2 —3 周切断支配该肌的运动神经纤维，将有助于其渡过移植早期血管尚未形成之前的缺血期而成活；肌肉去神经后，可重新获得受区的神经支配。因此，作者采用去神经的拇短伸肌游离移植于咽上缩肌内后，早期可静态性地缩小腭咽腔，待移植的肌肉内神经纤维再生，获得受区的神经支配，在发音时，可与腭咽部肌肉同步收缩，动态性地缩小腭咽腔，并且缩小的部位与腭咽闭合的功能位相一致，因而加强了腭咽括约肌环的结构和功能，有效地增强了腭咽闭合。

　　6 、本手术方法的缺点：手术有一定的难度；需施行腭咽环扎手术的患者，要先行拇短伸肌的去神经手术，增加了住院时间和费用；足背留下一条缝合的线状瘢痕，手术后暂时影响行走。

　　7 、本手术方法的现实意义：腭裂患者的早期（二岁以内）分步治疗，可以获得良好的语言效果。而我国目前的腭裂患者就医年龄偏大，只有采用本手术方法才能获得良好的语言效果，而且对于腭裂修复手术后，仍有腭咽闭合不全的患者，可应用本手术方法再次手术，以求获得完善的腭咽闭合，发挥正常的语言功能，自如地参加社会交际。

　　8 、问题：本手术方法对于上颌骨和牙弓的生长发育及咽鼓管的功能不会造成影响，但是，确切的证据资料尚需对于按本手术方法施术的婴幼儿患者随访至成人时尚能获得。