结核性腹膜炎误诊36例分析

　　近几年来我国结核性腹膜炎的发病率有所上升。结核性腹膜炎根据其病理特点一般分为粘连型、渗出型和干酪型。肠梗阻为其最常见的并发症。由于该病从临床表现分型的各型特征交叉重迭，无明显界限，可随病程的发展而从一类型转变为另一类型，因此，也有人按其突出的临床表现将本病分为腹部柔韧型、腹水型、伤寒型、腹块型、急慢性腹痛型、肠梗阻型与隐袭型等7型。结核性腹膜炎的临床表现多种多样，不典型病例多，给诊断带来很大困难，致使临床上误诊率高，为吸取误诊误治的教训，总结经验，我们分析了自1997年6月～2003年6月期间误诊的36例，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 误诊的36例结核性腹膜炎占同期患者的30%(36/120)，其中男16例，女20例，年龄12～70岁，病程4天～4年，曾有腹腔外结核病史者8例。

　　1.2 临床表现 入院时主要临床表现有腹痛20例，腹胀24例，发热21例，纳差31例，盗汗12例，消瘦24例，乏力26例，腹泻4例，呕吐8例，腹部包块5例，腹部压痛20例，腹部反跳痛6例，腹水10例，腹部揉面感8例，贫血貌患者14例，肝脾肿大4例。

　　1.3 误诊情况 因腹痛、腹胀、呕吐误诊为肠梗阻7例。因右上腹痛性包块伴发热误诊为急性化脓性胆囊炎3例。因发热、消瘦、腹部肿块，腹部隐痛，腹泻与便秘交替出现误诊为结肠癌2例。因发热，腹部疼痛，腹肌紧张，白细胞升高，误诊为急性阑尾炎10例，误诊为急性腹膜炎6例。因发热，血性腹水伴肝脾肿大和淋巴结肿大误诊为淋巴瘤3例。另有1例误诊为盆腔炎，2例误诊为结缔组织病，2例误诊为血液病。以上病例中有15例经腹腔镜检查确诊，6例为手术时取活检确诊，2例经淋巴结活检病理证实，2例经结肠镜病理检查证实，余下11例根据临床资料，实验室检查及诊断性抗痨治疗有效而确诊。

　　2 误诊原因分析

　　2.1 对本病缺乏认识 由于结核性腹膜炎临床表现复杂，症状不典型，有些病例虽经多方检查和在医院较长时间观察仍难确诊。尤其大多数患者在初诊时症状不典型，如仅有轻度腹痛、腹胀、低热、呕吐、食欲减退、乏力等，常易误诊为阑尾炎，胆囊炎，腹膜炎，肠梗阻，盆腔炎等，加上医师在询问病史中不认真、体格检查不仔细，诊断过程中思路狭窄等，就更易出现误诊。

　　2.2 对有些辅助检查及辅助检查结果不能全面科学地分析 对于结核性腹膜炎的诊断要注意有无腹外结核病史，结核病毒性的症状。但这些情况并无特异性。浓缩腹水涂片查抗酸杆菌和结核菌素试验对结核感染的诊断虽有一定价值，但在临床上其对结核性腹膜炎诊断的敏感性和特异性也是有限的。所以不能以此两项检查为阴性结果而放弃了结核病的诊断，有时腹部X线平片可见到钙化影，钡餐检查时发现肠结核征象，这些辅助检查对诊断可有一定的帮助。以上这些检查有时在临床上常用来判断是否患有结核病，但它只能作为医师对病情判断的一个参考，不能据此对患者是否患有结核性腹膜炎作出定性判断。

　　3 体会

　　结核性腹膜炎的临床表现多样，缺乏特异性，在临床上常难以作出正确及时的诊断，但通过在临床上对结核性腹膜炎误诊及确诊情况进行分析，有几点可以借鉴。

　　3.1 遇到有以下情况的患者，应考虑本病的可能性 (1) 有结核性全身中毒症状;(2)有结核病史并发肠梗阻，消化道症状或腹部肿块者;(3)不明原因腹痛或有腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出液体;(4)有急性腹膜炎现象，白细胞计数<10×10 9 /L。

　　3.2 详细询问病史，全面体格检查，科学选用辅助检查，综合分析。结核性腹膜炎大多ESR不同程度增快。应注意腹水ADA检查，ADA是嘌呤代谢中催化腺苷和脱氨腺苷脱氨生成次黄苷和脱氨次黄苷的一种酶，通过对结核性腹膜 炎进行ADA检查发现其特异性较高，灵敏度可达92%，对诊断结核性渗出液明显优于活检和细菌学方法 [1] 。由于结核性腹膜炎直视下特异典型表现明显，对急腹症或腹腔内肿块，急性完全性肠梗阻，化脓性腹膜炎抗生素治疗不见好转形成包裹性积液或积脓者，可根据情况选用手术探查。另外通过腹腔镜结合活检也是诊断结核性腹膜炎确实可靠的方法 [2] 。

　　参考文献

　　1 朱晓平，张锦，张建荣.ADA.IFD-r测定对结核性和癌性胸液鉴别诊断的研究.宁夏医学杂志，1999，21:389-391.

　　2 胡家露，樊代明.内科学，北京:高等教育出版社，2001，675-679.