ACEI治疗肾实质性高血压的新概念

　　肾实质性疾病并发高血压十分常见，在继发性高血压的发病中占第一位，它的危害比同等程度的原发性高血压更大，心血管并发症更多。特别需要强调的是，高血压本身又可进一步损害肾脏，形成恶性循环，是加速肾脏疾病进展的重要危险因素。

　　因此，及时合理地使用降压药物，以保护心、脑、肾等重要的靶器官有着十分重要的意义。 目前已探明在肾实质性高血压的形成中，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统起重要作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是目前已公认的既能降压又能延缓肾脏病进展，具有最强保护肾脏功能的良药，尤其对伴有大量蛋白尿的肾病及糖尿病肾病疗效显著。它既可以通过调节“血液动力学效应”，缓解肾小球内的“三高”状态（高压力、高灌注、高滤过），以阻滞残余肾组织的进步丧失，同时又可通过减少肾小球内基质的蓄积、抑制肾小球细胞增生等“非血液动力学效应”，以降低残余肾小球硬化进展的速率。在众多降压药物中，ACEI是唯一可以不依赖其对血压的控制作用而达到改善肾组织病变、降低蛋白尿的药物。九十年代国际上最著名的“AIPRI”研究进一步证实，ACEI类药物―苯那普利（洛汀新）不仅可以降低蛋白尿，更重要的是可使患者发生尿毒症的危险性下降53%。由于肾脏局部存在完整的RAA系统，因此应用ACEI类药物治疗肾实质性高血压时，应选择肾组织对其利用度高的种类，以便对局部RAA系统产生最强的抑制作用，达到较理想的治疗效果。另外，还应选用可经肾脏及肾外组织双通道排泄的药物，从而避免在肾功能已受损害的情况下，药物经肾排泄障碍，而发生药物蓄积的危害。苯那普利基本具备上述特点，在肾脏利用度高，可抑制肾组织内血管紧张素转换酶活性达60%以上，并有部分药物能从胆道排泄，仅在肾功能降低到30%以下才需调整药物剂量。 传统的观念认为，理想的血压应控制在140/90mmHg左右，如过低降压会减少心、脑、肾等脏器的血液灌注，影响器官功能。然而，国际大规模“MDRD”临床研究结果提示，对于尿蛋白超过1g/日的患者，推荐将血压控制在130/80mmHg的范围为宜。当然，还需提醒患者使用ACEI类药物治疗肾实质性高血压，尤其老年患者应从小剂量开始，逐渐加量，避免过度降压而诱发心、脑、肾等脏器的缺血损伤或直立性低血压的发生。对轻度肾功能不全者（血肌酐<354 mol/I），可应用ACEI类药物降压及保护肾功能，但需监测血钾及血肌酐，如血钾过高或血肌酐增幅超过50%（或绝对值>130 mol/L），且服药两周未下降者应停用药物。然而，对血肌酐>354 mol/L的重度肾功能不全者应慎用ACEI，以免发生高钾血症等不良反应。如已进入透析状态则不须限制ACEI的使用。