对早期复极综合征的重新认识

　　早期复极综合征现称为早期复极变异（early repolarization variant，ERPV）在临床十分常见，其发病率在人群中约为1％～2.5％，既往认为其属于正常变异心电图，无明显临床意义。近年来发现ERPV并不绝对“善良”，它可能与猝死、恶性室性心律失常有一定的联系，也可能为Brugada综合征的变异型，此外，还可能与冠心病、肥厚型心肌病并存。另外，ERPV的心电图改变不仅限于出现J波和ST段轻度抬高，QRS波形、时限、振幅均可发生改变，ST段抬高的形态也不仅限于凹面向上，也可能出现圆顶状（弓背向上）ST段抬高（其后为T波倒置）,或出现下斜性ST段抬高类似Brugada波。本文复习了新近文献，对ERPV的心电图改变和临床意义作一简单的介绍，以供临床及心电图科医师参考。

　　1  ERPV的心电图改变［1，2］

　　1.1  J波及STT的改变  60%～70％的患者出现J波，呈尖峰状或顿挫状，出现于R波降支或S波升支，其后紧接抬高的ST段，少数患者见不到J波。多数患者ST段呈凹面向上抬高，其后T波直立、高耸。J波之后ST段凹面向上抬高，其后T波直立，形成马鞍状。ST段抬高分布的导联可分为：①心尖部ST段抬高型（V3～V5导联）；②前间隔ST段抬高型（V1～V2导联）；③下壁ST段抬高型（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）；④复合型。其中以复合型较为常见。ERPV ST段抬高的形态多呈凹面向上，抬高的幅度不超过3～4 mm。少数患者ST段抬高呈圆顶状，其后ST段倒置，另有一些患者ST段抬高呈下斜型，J波酷似r’波，心电图改变与Brugada波极为相似。ERPV ST段抬高的一个重要特点是相对稳定，无对应性ST段压低。ST段抬高常可持续数月甚至数年不变，但可随心率而变化，心率加快，如运动试验、注射阿托品、吸入亚硝酸异戊酯后，抬高的ST段可下降至基线。

　　1.2  QRS波群的改变  既往较少注意到ERPV的QRS波群改变，常见的描述为左胸导联QRS波群振幅增大，类似左室肥大。近年来的临床观察发现一些ERPV患者QRS波群起始部分出现粗钝、挫折，类似预激波（△波），QRS升支坡度降低，QRS降支迅速，类本位曲折（ID）时间缩短。少数患者QRS时限＜70 ms，但多数患者由于QRS升支缓慢，QRS时限并无明显缩短。由于QRS升支缓慢，降支迅速，升支与降支呈非对称性改变，类似“斜塔”（leaning tower）。某些患者ST段抬高不明显，只出现J波与QRS波形非对称性改变。ERPV的心电图改变见图1，2。

　　A  典型的ERPV心电图改变：QRS波振幅增大，S波升支出现J波、ST段呈凹面向上抬高，其后T波直立，呈马鞍状

　　B、C   J波及STT变化如同A，不同点为QRS起始部分出现顿挫

　　D  ST段呈弓背状抬高，其后T波倒置，酷似心肌梗死

　　E  QRS起始部分呈高频细小切迹，ST段呈弓背状抬高，与T波融合

　　A、B、C、D、E QRS波升支缓慢，降支迅速，呈“斜塔”样改变

　　图1  ERPV的心电图改变

　　A、B  呈典型的ERPV改变，J波（尤以A图明显）之后ST段轻度凹面向上抬高，其后T波直立。QRS时限与类本位曲折时间均呈缩短

　　C  ST段呈弓背状（圆顶状）抬高，其后T波倒置（V1～V3导联）

　　D  大体同C，J波不明显

　　E  V2导联J波及STT呈马鞍状

　　F、C  G、J波明显类似r′波，形成不完全性右束支阻滞图形

　　H  V1、V2导联ST段呈下斜形抬高，酷似Brugada波

　　图2  ERPV ST段抬高的不同形态

　　2  ERPV的鉴别诊断［3，4］

　　ERPV的心电图改变类似急性心包炎、急性心肌梗死（ST段抬高型，STEMI）、Brugada综合征和高钾血症等，鉴别诊断不能仅凭心电图改变，还要多结合临床资料。

　　2.1  与急性心包炎的鉴别  急性心包炎多数导联出现ST段抬高，程度较轻，呈凹面向上或直线状，与ERPV颇相类似，不同点为：①ST段抬高的导联（多数导联）出现PR段压低，而ST段压低的导联如aVR则出现PR段抬高；②J波多不明显；③ST段抬高变化迅速，数日之间可出现明显变化，1～2周内可能恢复正常；④V6导联ST段抬高多见（ERPV少见），V6导联ST段抬高/T波比值＞0.25。另外，患者临床多出现急性胸痛，疼痛特点为胸膜性，听诊常可闻及心包摩擦音。

　　2.2  与急性心肌梗死的鉴别  ERPV可能出现ST段圆顶状（弓背向上）抬高，其后T波倒置，类似STEMI。不同点为：①急性心肌梗死ST段抬高出现于成组相关的导联，有定位趋向（前壁、侧壁、下壁等）；②ST段抬高演变迅速，数小时之间即可出现明显变化；③临床多出现明显症状如胸痛、呼吸困难，根据发病时间不同，不同类型的血清生化标志多有明显改变。

　　2.3  与Brugada综合征的鉴别  ERPV的心电图改变有时酷似Brugada综合征，ST段抬高呈下斜型，其后T波倒置，但大多数患者的心电图改变与Brugada不同，详见表1。表1  ERPV与Brugada综合征的鉴别

　　2.4  与高钾血症的鉴别诊断  高钾血症的ST段抬高多见于aVR及右胸导联，其与ERPV有以下不同点：①大多数导联T波高耸呈帐篷状；②QRS时限增宽，可能呈束支传导阻滞图形；③P波振幅明显降低甚至消失。临床多有少尿、无尿病史，血钾明显增高。

　　3  ERPV的发病机制［1，4］

　　3.1  早期复极是继发于早期除极的结果  根据动物（犬）实验及ERPV病人心脏表面36个部位进行同步电位标测发现，心脏各个部位除极顺序并非完全一致由心内膜向心外膜推进，部分心室壁除极可能从心室M层向心内膜和心外膜双向进行，因此，部分心室可能提早完成除极，由于心室除极不同步导致了复极不同步，因而，早期复极变异是由于心室某部早期除极的结果。

　　3.2  J波产生的机制  临床电生理研究发现，体表心电图J波的出现与心室外膜动作电位1相出现明显“切迹”密切相关。心室外膜动作电位1相的“切迹”产生的离子流机制是由于心室外膜瞬时外向钾电流（Ito）相对较强的结果，心室内膜Ito相对较小，故其动作电位1相不出现“切迹”。而且研究也发现当动作电位从心室内膜向心室外膜传导时，心电图可见到与心室外膜动作电位的“切迹”同步出现的J波；如果动作电位由心外膜向心内膜传导，则J波重叠于QRS波群中而不得见。J波与QRS终末部的顿挫不同，前者心率加快时（Ito减小）振幅降低，而后者心率加快时（心室传导阻滞加重）增大。另外，奎尼丁等药物因其具有抑制Ito的作用，故可使J波振幅变小，而对QRS终末部顿挫可能没有作用，甚至使其增大，见图3。

　　A  动作电位由心室内膜向心室外膜传导，体表心电图出现J波

　　B  动作电位由心室外膜向心室内膜传导，体表心电图见不到J波

　　图3  ERPV J波发生的机制

　　3.3  ST段抬高的机制  由于ST段抬高的时间与动作电位2相相吻合，2相复极期各层间的电位差可能是ST段抬高的真正原因。目前普遍认为心室外膜动作电位2相平台期（穹窿）的减小或丢失，造成复极期心内外膜之间跨室壁电位差导致了ST段抬高。早期复极变异ST段抬高的机制与Brugada综合征颇为相似，不同点为程度和部位的不同。Brugada综合征患者Ito密度更大，多发生于右室心外膜，而ERPV患者Ito密度相对较小，多发生于左前侧壁。因而两者心电图ST段抬高的形态和部位有所不同。

　　3.4  可能发生恶性心律失常的机制  近年来临床发现一些出现ERPV心电图改变患者可能发生猝死，或出现恶性室性心律失常，推测其发生机制与Brugada综合征相似。这可能由于心室外膜动作电位平台期的减小和丢失是非均一的，有些部位平台期减小和丢失，有些部位仍然保存，这样就形成了不同部位复极期离散度，造成局部重新激动并产生新的动作电位，即2相折返。2相折返的期前收缩必然落在T波的降支（RonT现象），可以引起室速/室颤发作，见图4。

　　A  Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段轻度抬高，aVF导联J波比较明显，胸前导联也显示ST段轻度抬高，V2、V3导联J波比较明显

　　B  运动试验时诱发了尖端扭转型室速

　　图4  ERPV患者运动试验诱发尖端扭转型室速

　　ERPV患者虽然可能产生恶性心律失常，发生猝死，但发生的概率极低，而Brugada综合征患者发生恶性心律失常及猝死者屡见不鲜。其间的差别可能由于两种疾病心外膜Ito的密度差别所致。Brugada综合征患者心外膜Ito明显，由此导致L型钙电流（IcaL）不能激活，净外向钾电流增加，致使心室外膜动作电位平台期（穹窿）完全丢失，当这种动作电位穹窿丢失不均匀时，心外膜复极离散度大为增加，故可形成2相折返，诱发恶性室性心律失常及猝死；相反，在ERPV患者由于心外膜Ito不太明显，因而净外向钾电流增加不太明显，动作电位2相穹窿只是部分丢失，当其动作电位穹窿丢失不均匀时，心外膜复极离散度增加不明显，因而不易形成2相折返及诱发恶性室性心律失常。

　　4  ERPV的临床意义［1，4～6］

　　4.1  ERPV为良性的正常心电图变异  由于近年文献的一些报道，一些医生对ERPV产生“草木皆兵”的错觉。事实上，绝大多数的ERPV属于良性心电图改变。特别是患者无任何自觉症状（无晕厥发作，无胸痛等）、无ERPV家族史、无青年猝死家族史者，心电图出现典型的ERPV改变而不伴QT间期延长或明显缩短，对于此类患者应进行解释，但应告知患者如出现头晕、发作晕厥或胸痛等症状应来院复查。

　　4.2  ERPV与猝死、恶性室性心律失常的联系

　　4.2.1  ERPV与猝死：Boineau报道1例看来健康的黑人职业运动员发生不明原因猝死，其猝死前数月心电图呈典型的ERPV改变（图5），尸检未发现心脏有器质性改变。

　　图5  典型的ERPV 心电图改变

　　4.2.2  ERPV与恶性室性心律失常：Kalla等报道1例29岁男性越南患者反复发作心室颤动，其心电图示下壁导联有明显的J波和ST段抬高。临床检查未发现可能引起J波的一些疾病，如低温、电解质紊乱和心肌缺血等。后安装了ICD和服用胺碘酮，J波振幅降低，室颤发作次数减少。Boineau报道1例ERPV心电图改变者在运动试验时出现尖端扭转型室速，冠状动脉造影检查并无异常发现。国内陈玉珍等报道1例42岁男性心电图示典型的ERPV改变，反复发作心悸、胸闷、意识丧失，患者无家族成员猝死史，超声心动图、心肌酶、血生化电解质测定均无异常发现，Holter心电图示多形性室性早搏，给予对症处理，症状好转，出院后1个月凌晨患者发生猝死。

　　4.2.3  ERPV与Brugada综合征：Kalla等、Letsas等报道下壁导联呈ERPV改变者可能与Brugada综合征相关，因此类患者常有恶性室性心律失常发作史，晕厥发作或心脏停搏史，家族成员中可能患有Brugada综合征等。前已述及，ERPV的J波和ST段抬高的发生机制与Brugada综合征相似，只是Ito密度较小，程度较轻，在某些因素的影响下，Ito密度可能增大，因而临床可能反复发作室速、晕厥或心脏停搏。因此，对心电图呈典型ERPV改变但反复发作心悸、晕厥，或有猝死家族史，或家族成员心电图出现ERPV、Brugada波者，应高度警惕其可能为Brugada综合征变异型，必须做进一步的检查和处理。

　　4.2.4  REPV与肥厚型心肌病：Boineau等报道1例心电图呈典型ERPV改变者经超声心动图诊断为非梗阻性肥厚型心肌病。类似的情况临床有时可能见到。笔者认为ERPV在人群中的发病率高达2％，肥厚型心肌病并非罕见的疾病，因此两者并存的概率不会太低，在ERPV患者偶然发现肥厚型心肌病，很难说明其内在联系。

　　4.2.5  ERPV与冠心病：Sharkey等报道11％接受溶栓治疗者诊断错误，其中ERPV占30%。临床上因ERPV患者出现胸痛等症状误诊为急性心肌梗死者时可见到，但是另一方面，ERPV也可与冠心病并存。不要因为患者心电图呈ERPV改变，把患者胸痛等症状均归咎于功能性，认为无病理意义。有人报道16例心电图示ERPV者进行心电图运动试验与冠状动脉造影对比，13例休息时ST段抬高运动后下降至等电位线者，冠状动脉造影均呈阴性，而在运动时呈缺血型ST段压低者的余3例，冠状动脉造影证实2例有冠心病，另1例超声心动图显示左室舒张末期压力升高。因此，对出现胸痛的ERPV患者应行心电图运动试验，如运动后ST段回至基线，多不需进行冠状动脉造影，如运动后出现缺血型ST段压低则需进行冠状动脉造影。

　　5  结语

　　通过近年来的电生理研究和临床观察，对ERPV的发病机制、心电图改变和临床意义都有了进一步的认识。目前的观点认为ERPV大多数属于正常变异心电图，但对出现头晕、晕厥发作、有猝死家族史、家族成员中有Brugada波及ERPV心电图改变、J波和ST段抬高局限于下壁导联或心电图出现QT间期明显缩短或延长者，应提高警惕，必要时进行电生理检查，如能诱发出室速/室颤，可考虑安放ICD。对出现胸痛者应进行心电图运动试验，如运动后出现缺血型ST段压低，应作冠状动脉造影；如运动后抬高的ST段降至基线，可进行随访观察。总之，对心电图出现ERPV改变者既不要“草木皆兵”，也不要“掉以轻心”，应详询病史及家族史，必要时作进一步的检查。