肾动脉狭窄 手术之外有更多选择

对于肾动脉狭窄（RAS）的治疗，外科肾动脉重建术曾是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）的标准疗法。但近年来介入治疗方法得到了越来越多的证据支持，药物治疗研究也有了令人鼓舞的结果。

　　外科手术治疗

　　外科手术包括动脉内膜剥离术，血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术。由于血管成形术和支架术良好的临床结果，外科血管重建相比过去减少了许多。当前适合外科血管重建的指征包括：肾实质正常的肾动脉闭塞，合并Takayasu’s动脉炎的RAS，肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病，支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗（腹主动脉瘤修复或腹主－髂动脉疾病）。

　　内科药物治疗

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是治疗高血压的常用药，它通过阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统，抑制血管紧张素Ⅱ收缩血管的作用，达到降低血压的目的，从而保护肾功能。同时ACEI类药物也是慢性肾功能不全的常用药物，因为此类药物扩张出球小动脉，降低肾小球囊内压，延缓肾功能衰竭。钙离子拮抗剂通过扩张入球小动脉来维持肾脏灌注。然而，现阶段尚缺少以上抗高血压药物在肾血管性高血压治疗中的疗效对比。

　　值得注意的是，在双侧RAS的患者中，本来已经肾缺血，而 ACEI扩张出球小动脉，破坏了平衡，使囊内压迅速下降，肾小球滤过率降低，可引起急性肾衰。另外，临床及实验室研究亦显示，脂质和脂蛋白在肾小球硬化症所致肾功能损害中起一定的作用，他汀类药物可通过减少中性粒细胞及巨噬细胞浸润，上调细胞因子白介素6或内皮-氧化氮合酶，增加一氧化氮水平，延缓肾小球硬化，最终改善受损的肾功能。

　　肾动脉介入治疗

　　支架植入在肾动脉介入治疗中的应用，显著提高了肾动脉介入治疗的近远期疗效。遗憾的是，支架术后的支架内再狭窄率高达20%~30%，药物涂层支架的诞生给解除再狭窄带来了希望，但目前有关肾动脉药物涂层支架的研究尚少。

　　在目前ARAS的治疗方法中，内科药物治疗是基石，但存在明显的局限性，今后研究的热点可能在于他汀类药物对于肾功能的治疗与保护作用及其机制方面。在药物治疗基础上的肾动脉介入治疗具有成功率高、创伤小及手术安全性高等优势，已成为ARAS患者治疗的首选。今后肾动脉介入治疗的研究可能会集中在新一代肾动脉远端保护装置，以及药物涂层支架的研发及应用上。虽然外科的肾动脉血管重建术存在不足，但对于一些特殊患者仍是治疗的选择。