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21例老年急性动脉栓塞取栓治疗

医网摘要:原有心房纤颤、冠心病、动脉粥样硬化存在的老年患者,虽长期口服阿司匹林肠溶片治疗,因有室壁瘤史、室壁瘤腔,左房及外周动脉血管内难以避免形成血栓,引起血栓脱落而致动脉系统及各器官栓塞[1]。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组21例中,男15例,女6例,年龄61~82岁,平均(68.5±5)岁。病程3 h至8 d,8 h内17例,≥8 h 4例。合并高血压16例,糖尿病14例,肺心病伴心功能不全4例,肝功能及肾功能不良2例。

  1.2 发病原因 风湿性心脏病房颤9例(42.8%),冠心病伴房颤4例(19.0%),动脉粥样硬化斑块脱落3例(14.3%),二尖瓣瓣膜替换术后瓣膜血栓脱落3例(14.3%),晚期直肠癌伴恶性腹水癌栓脱落1例(4.8%),原因不明1例(4.8%)。13例房颤患者4例术前超声心动图检查提示二尖瓣瓣膜增厚、左房增大并有血栓。

  1.3 临床表现 发病初期均出现突发性下肢剧痛并不断加重,皮肤苍白,感觉减退。就诊时2例患肢动脉搏动存在,19例动脉搏动消失。

  1.4 栓塞部位 髂总动脉3例,股总动脉5例,股浅动脉、周围动脉各4例,髂股动脉加腘动脉5例。

  1.5 治疗方法 本组21例患者均在局部麻醉下行Fogarty导管取栓术。术前均静脉推注肝素20~30 mg抗凝治疗。取患侧股部纵行切口约4 cm作为分离显露股动脉的入口,阻断血流,纵行切开股动脉前壁1.5 cm,然后用不同型号的Fogarty导管先后向近侧、远侧血管腔内插入并反复探查取栓,直到近侧段有强烈喷血、远侧段有逆行回流血液。主髂动脉取栓用6F导管,腘动脉以远用4F导管。肝素盐水充盈球囊,缓慢持续拉出导管,栓子和继发血栓随球囊取出,取出栓子最长达 30 cm。重复2~3次。取出血栓后获得明显逆行回流血液后向远端动脉注入尿激酶5万U溶解残留血栓,缝合动脉。术后给予肝素(1 mg/kg)8 h静脉或肌肉注射1次抗凝治疗。3 d后改为华法令口服继续抗凝1周,同时给予扩血管药物,如前列腺素E100 μg加入低分子右旋糖酐500 ml中静滴,既能扩张血管又能抑制血小板凝集。

  2 结果

  本组1例因多器官衰竭死亡。20例术后第1天疼痛消失或明显减轻。患肢远侧动脉搏动恢复。肢端静脉充盈,肤色和温度恢复,与健康无明显差异,19例出院时均能行走自如,1例2周后因5趾坏死而截趾。

  3 讨论

  3.1 急性动脉栓塞诊断 原有心房纤颤、冠心病、动脉粥样硬化存在的老年患者,虽长期口服阿司匹林肠溶片治疗,因有室壁瘤史、室壁瘤腔,左房及外周动脉血管内难以避免形成血栓,引起血栓脱落而致动脉系统及各器官栓塞[1]。这类病人,如突然发生肢体疼痛伴有急性动脉缺血表现和相应动脉搏动消失,以及患肢感觉异常、麻痹及苍白也即具有“5P”征者,急性动脉栓塞的诊断基本成立。本组21例患者绝大多数有高血压、心脏病、房颤及瓣膜置换术后等病史,且不同程度出现“5P”表现,其中以疼痛、脉搏减弱或消失及皮肤感觉异常尤为明显。多普勒超声检查能比较准确地判断动脉栓塞部位。本组21例患者中20例经此检查准确地确定了栓塞部位。血管造影测定栓塞位置最为准确,是诊断动脉栓塞的金标准,但具有创伤性,对于诊断及定位已基本明确者一般可不做此项检查[2]。如果多普勒超声检查不能作出准确的定位判断,我们建议均应做血管造影。本组仅1例因为多普勒超声检查不能作出准确的定位判断而做此检查。

  3.2 急性动脉栓塞治疗 Fogarty导管治疗动脉栓塞的效果是显而易见的,其有效率高达94.6%[3]。手术只需在股部作一切口,创伤小,手术安全性高。本组患者经治疗均取得很好疗效。根据我们的体会,尽管栓子的大小、栓塞的部位、侧支血管情况等因素对肢体的功能恢复有相应影响,但主要的因素还是在于手术取栓时间。时间愈早愈好。一般在发病4~6 h以内肌肉缺血而尚未坏死,手术效果最佳。发病后6~8 h继发血栓还未形成,手术疗效也较好。栓塞>7 d后,由于血栓已在动脉内机化,与动脉内膜有粘连,手术不易成功,即使栓子摘除后,内膜有所损伤,术后仍然有再发血栓形成。远端动脉搏动恢复是取栓成功的标志。本组17例在8 h内接受取栓治疗的均恢复良好。另外,手术中应注意不要使用暴力导入或拖出导管,许多老年患者髂动脉血管扭曲,取栓导管不能顺利进入髂动脉,千万不能强行硬插导管,以免引起Fogarty导管导致动脉内膜的损伤。

  3.3 术后处理 单纯高龄并不是手术禁忌,但老年动脉栓塞患者多数伴有器质性心脏病常伴发心力衰竭、动脉硬化及呼吸和肝肾功能不良以及高血压、糖尿病等。术后应严密监护心功能,密切观察动脉血气、电解质及肝肾功能,以便及时纠正取栓后大量缺氧代谢产物回流入血而导致的酸中毒、高血钾等。术后还应加强血压、血糖的监测和调整,适当使用抗生素,控制补液量等。本组1例晚期肿瘤合并动脉栓塞取栓24 h后死于多器官衰竭应引以为戒。术后仍需继续进行抗凝、抗聚、溶栓治疗1~2周。本组术后常规口服华法令2.5~5.0 mg/d或阿司匹林25~50 mg/d以防止再发栓塞。


责任编辑:李杏 本文来源:http://jibing.ew86.com/xnxg/20110328/358392.html

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