淋巴瘤细胞白血病病例一例

　　患者，女性，61岁，因发热伴尿频、尿急20余天入院。患者于20余天前无明显诱因下出现恶寒、发热，体温最高达38.5 ℃，热型不规则，继之尿频尿急，无明显尿痛，伴腰背酸痛，自行口服抗生素，症状无改善，外院就诊，血常规：白细胞10.2×109 、中性粒细胞比率72.7%、血小板301×109 、红细胞3.98×1012 、血红蛋白111 g/L,尿常规：未见异常，腹部B超提示胆囊炎、胆囊结石。考虑泌尿系感染、胆囊炎、胆囊结石，予头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗1周，发热较前略有下降，但尿频尿急症状逐渐加重，夜尿15～20次，遂至我院住院治疗。患者既往有慢性肾盂肾炎和腰椎间盘突出症病史。近5年来时感腰骶部、肩肘关节、颈椎等处有酸、刺痛，呈游走性，发作时间不固定，持续数日，服药可自行缓解，近20 d左肩臂部疼痛加重，左上肢活动受限，双侧髂腰处亦疼痛致不能长时间行走、站立。查体：体温36.9 ℃，神清，精神差；全身浅表淋巴结未触及肿大，心、肺无异常，腹部检查无异常，左肩锁关节红肿痛，活动受限，双肩及胸、腰椎、髋关节多处有叩压痛，左肩叩压痛明显。神经系统检查正常。MRI检查结果提示：双肩锁关节包括双侧肱骨，胸椎、腰椎、骨盆多发骨髓浸润病灶。胸部CT:见肋骨侵犯；实验室检查：血沉59 mm/h;尿常规：白细胞2个/hp,余未见异常；尿培养：阴性；彩超检查：泌尿系统无异常，肝脾不大。生化检查示血清白蛋白32.6 U/L、碱性磷酸酶（ALP）167 U/L、总胆酸16.8 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）2270 U/L、C反应蛋白（CRP）107.9 mg/L 腺苷脱氨酶125 U/L、尿素氮3.3 mmol/L、肌酐61 μmol/L、尿酸292 μmol/L、钾4.5 mmol/L、钠143.9 mmol/L、钙2.43 mmol/L。抗O及类风湿因子、肌钙蛋白均正常；血培养、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、人类白细胞抗原、CA19、CA129、CA50、恶性肿瘤特异生长因子均阴性；铁蛋白：1438.92 ng/ml;骨髓检查，首次左髂前上棘骨穿细胞学检查未见异常，次日以左侧髂后压痛点处再次穿刺：骨髓增生明显活跃，全片原始+幼稚细胞比例增高，占30%,该类细胞胞体大小不等，胞浆量少或中等，染深兰色，多数含空泡，呈蜂窝状；胞核圆形或不规则形，染色质稍致密，部分细胞核仁清晰；该类细胞POX染色1.5%阳性，98.5%阴性。流式细胞检查示：R1门异常淋巴细胞20.1%;R1门表达CD34、CD13、CD10、CD23、CD2、CD5、CD3、CD8、CD7、CD56、CD117、CD11b、CD14、CD33、CD15、TDT均阴性，HLADR:82.4%,CD38:16.4%,CD19:87%,CD22:74%;CD20:86%,FMC7:62%提示LCL可能大（B系抗原异常表达）；骨髓活检示：见多量形态单一的异型细胞代替骨髓正常造血主质，该细胞中等大小、核圆、核仁明显，可见核分裂，间质广泛出血，脂肪组织减少。临床诊断：淋巴瘤细胞白血病。予环磷酰胺+长春新碱+吡柔比星+强的松（COTP）方案化疗，化疗1周后，尿频、尿急症状改善，发热消退，2周后，尿频、尿急症状消失，1疗程结束后，疼痛缓解，复查LDH、CRP恢复正常，骨髓检查：全片原始+幼稚细胞比例减少，<5%;MRI提示病灶周围浸润减少，病灶无扩大。后转至血液科进一步治疗。