原发性皮肤B细胞淋巴瘤的最近研究讨论

　　将近一个世纪以来，

　　皮肤B细胞淋巴增殖性疾病尚无满意的分类。1984年Spiegler原先报告指出，它可能引起患者的死亡，但迟至1972年关于皮肤B细胞淋巴瘤（cutaneous B-cell lymphomas,CBCL）是否可作为原发病存在，仍然置疑。因原发性CBCL（PCBCL）的临床行为常发展缓慢，组织学上与反应性淋巴样组织相似，故在此之前对反应性皮肤浸润的命名变化多端，包括Spiegler-Fendt肉样瘤（Spiegler-Fendt sarcoid）、淋巴细胞瘤（lymphocytoma）、皮肤良性淋巴结病（lymphadenosis benigna cutis）和皮肤淋巴增生（cutaneous lymphoplasia）。假性淋巴瘤名称，虽然目前在淋巴结处已被淘汰，但仍然继续在提倡皮肤假性淋巴瘤（cutaneous pseudolymphomas,CPL）。不过，通常赞同皮肤淋巴样增生（cutaneous lymphoid hyperplasia,CLH）名称。最近研究表明，免疫表型和基因型分析对B细胞淋巴增殖性疾病的诊断和分类是可靠的依据。综合已发表的应用这些分析的文献资料证明，8％～75％临床和组织学上诊断为CLH的病例含有单克隆B细胞成分。目前一般同意，应将具有单克隆B细胞成分的病例归类为CBCL。回顾分析，可知很多已发表的CLH病例为反应性和新生物性。同在胃肠道中一样，某些以往认为自CPL转化为淋巴瘤的病例完全可能一开始即为CBCL。不过，分子研究免疫球蛋白基因重排提示，皮肤B细胞淋巴增殖性疾病的病谱（图1）具有从反应性至新生物性状态的梯级样分子进展[1]。

　　图1　皮肤B细胞淋巴增殖性疾病“流动示意”分类[1]

　　CBCL曾长期被认为是淋巴结淋巴瘤的进展和播散的体征，即使临床上检测不出皮肤以外病变[2]。现知CBCL可分为两类：（1）继发性CBCL，表明皮肤以外疾病和以后累及皮肤，可见于淋巴样器官的所有类型淋巴瘤，在大多数病例中皮肤损害具有原先淋巴瘤的组织病理学特征、免疫表型和基因型，预后常不佳；（2）PCBCL，PCBCL患者仅有皮肤病变，经完全分期检查至少在6个月内无皮肤以外表现的证据。PCBCL是一组独特和主要的结外淋 巴瘤[3]。

　　由于对CBCL认识的时间不长，并且其异质性复杂，特别是低

　　度恶性PCBCL更是如此，故在命名和分类上仍然很混乱和意见不 一致。现结合文献复习PCBCL如下：

　　1　病因和发病机制

　　已知某些抗原和刺激如纹身反应和波氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi）感染可引起CLH。这两种刺激并与以后发生的CBCL相关。遗憾的是，在大多数其它情况下，仍然不知其刺激的抗原。正常胃粘膜不含淋巴组织。淋巴组织的出现反映一种慢性持续刺激或炎症的存在。Maytt等指出淋巴滤泡的出现是幽门螺杆菌（helicobacter pylori,Hp）感染胃粘膜的结果。粘膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue,MALT）的形成是Hp感染后机体免疫反应的特殊病征。Genta的研究表明，无Hp感染的胃粘膜不出现淋巴滤泡，而Hp感染者淋巴滤泡的发生率达100％[4]。至今尚未见叙述过正常皮肤相关淋巴组织（skin-associated lymphoid tissue,SALT）中的B细胞成分。因此，CLH可认为作是获得性B细胞SALT的一种致病性表现，同胃淋巴瘤一样，PCBCL的发生可看作是取决于获得性 B细胞SALT[1]。

　　2　PCBCL的命名和分类[5]

　　本期《临床皮肤科杂志》中“皮肤恶性淋巴瘤的分类：近 代提案的分析和评价”一文。

　　3　原发性皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤

　　（primary cutaneous follicle center cell lymphomas,PCFCCL）

　　3.1　临床表现　此种淋巴瘤多见于男性老年人。皮肤丘疹、结节、斑块和（或）肿瘤好发于躯干特别是背部（Crosti称之为背部网状组织细胞瘤），其次为头皮和颈部，大多为单个或簇集，偶或散在多发，直径为2.5～15cm，表面光滑、发亮，呈乳头状，极少脱屑或破溃。典型者周围绕以小丘疹，轻度浸润性斑块和（或）图形红斑，构成特殊形象。轻度浸润性斑块可发生于迅速增长的肿瘤以前数月或20年[6]。某些患者的小丘疹、结节和（或）轻度浸润斑块仅维持数月。此瘤很少播散。皮肤损害的存在时间、形态和单个或多发，局限或泛发与皮肤以外蔓延和（或）患者的死亡无相关。对局部损害手术切除和放射治疗有效 ，若播散需化疗。患者5年存活率为97％[7]。

　　3.2　组织病理　此瘤的浸润细胞主要在真皮中部和皮下组织，早期沿血管和（或）附属器周围呈片状或滤泡方式，晚期多呈弥漫方式分布。有时胶原纤维可被细胞浸润完全掩盖。常见者为两种浸润方式兼有（混合方式）。组织象与皮肤活组织检查的皮肤损害的存在时间和生长率相关[8]。小和早期损害中主要为中心细胞（centrocytes,CC）和少量中心母细胞（centroblasts,CB）[8]。晚期肿瘤中主要为CB、大CC、多叶细胞和免疫母细胞（immunoblasts,IB）。CC具有小裂核和不明显的核仁，CB的胞核大，呈圆形，核仁呈嗜碱性，位于周围，胞质嗜双色性至嗜碱性，呈狭窄缘状。这些瘤细胞在真皮内往往视之呈扩展成不规则形淋巴样滤泡，偶或从滤泡散落出并由聚集的良性小淋巴细胞围绕。有些人将这种浸润方式称为“里面朝外（inside－out）滤泡”[9]。炎症细胞的数量不等，在早期和增长迅速的损害内较多见，晚期减少，主要为小淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞。嗜酸粒细胞和中性粒细胞极少或缺如。约在10％皮肤损害标本中，可见提示生发中心充分发育的反应性淋巴样滤泡和（或）结构（免疫标记示B细胞多克隆性）。在约20％病例中，一般在真皮上、中部大片弥漫性大细胞浸润区中常见MB2强阳性套细胞的聚集，为反应性 淋巴滤泡的残余部分。

　　3.3　免疫组织化学染色示新生物性滤泡中心表达单一型免疫球蛋白轻链。滤泡中心细胞（follicle center cells，FCC）常示CD10＋、CD20＋、CD79a＋、CD5－、CD23＋/－、CD43－[10]。30％以下CFCCL表达bcl-2蛋白，与几乎100％淋巴结滤泡中心细胞淋巴瘤（follicle center cell lymphoma,FCCL）不同表达bcl－2蛋白[11]。因除反应性滤泡中心B细胞外，bcl－2蛋白正常存在于大多数T细胞和B细胞，而CFCCL往往示bcl－2蛋白阴性，故呈阴性染色方式的滤泡和其余淋巴细胞对bcl－2蛋白阳性染色不能区分反应性和新生物性病变[9]。