儿童眼球穿通伤继发交感性眼炎

　　患者，男，9岁，主因“右眼外伤后视物不见40天”入院。

　　患儿40天前不慎右眼被PVC管戳伤，当即感右眼剧痛，“热泪”涌出，异物感，视物不见，即就诊当地医院行“右角膜穿通伤清创缝合术”，并给予相应治疗。现患儿仍感右眼异物感，畏光、流泪，睁眼困难，视物不见，今就诊于我院，门诊检查后以“右角膜裂伤，右玻璃体积血”收治入院。

　　入院查体：一般情况良好。专科检查：视力：右光感，左0.3-1;眼压：右0.7mmHg，左18mmHg;右眼结膜充血，角膜12∶30～5∶00点位纵行裂伤，伤口不齐，缝线不规则，线结外露，角膜大量新生血管长入，5∶00位虹膜嵌顿，前房轴1.5CK，虹膜纹理不清，瞳孔隐约可见，不规则，瞳孔区膜性渗出，对光反射消失，眼内结构窥不清;左眼前节正常，眼底：视盘鼻下颞上边缘稍模糊，C/D=0.3，后极部及颞侧视网膜隆起，黄斑中心凹反射不清，A/V=2/3。初步诊断：(1)右角膜穿通伤;(2)右血眼;(3)交感性眼炎?

　　入院后B超提示：(1)右浅前房，晶体回声不清;(2)右玻璃体积血;(3)右视网膜，脉络膜水肿，局部出血性脉络膜脱离;(4)左视网膜脱离(颞下)。三面镜检查：左眼视盘界欠清，后极部视网膜水肿，黄斑及颞侧视网膜隆起。视电生理提示：右眼ERG、F-VEPP1不正常;左眼ERG波低，P-VEPP1峰时长(患儿配合欠佳)。

　　追问病史，患儿父母亲诉伤后在当地入院时左眼视力1.0，之后未行视力检查，入本院第3天左眼视力0.3，患儿右眼伤后6周，现左眼后极部视网膜出现明显水肿，甚至局部视网膜脱离，左眼无外伤史，高度怀疑交感性眼炎，入院第4天拆除角膜部分缝线，先以地塞米松15mg静脉点滴冲击治疗。术后第3天(即激素治疗后3天)，患者诉右眼异物感缓解，无眼痛等不适。查：右眼视力：光感;左眼：0.6。右眼混合性充血减轻，角膜透明度好转，全角膜大量新生血管，伤口密闭，下方可见虹膜嵌顿，角膜裂伤口与虹膜面白色膜状物连接，并掩盖瞳孔区，鼻侧、颞侧前房约1.5CK，后部仍窥不见;左眼前节同前未见明显异常，眼底：鼻下视盘边界略模糊，后极部视网膜水肿、反光强，颞下脱离视网膜轻度隆起，黄斑区中心凹色泽好转，中心凹反射未见。左眼病情明显好转，视力提高并稳定，于入院第11天口服强的松35mg，观察，递减。

　　据病情行右眼伤口探查及进一步处理，以争取保住其右眼球，术中清理伤口嵌顿的色素膜并行右前房成型术，术后继续给予强的松治疗，入院第12天，右眼视力：手动/眼前;左眼：0.6。右眼混合性充血，角膜水肿基本消退，伤口处角膜混浊，前房轴深3CK，房水欠清，瞳孔不圆，后部仍窥不清;左眼检查：前节大致正常，眼底：视盘界清，色红，黄斑区中心凹反向隐约可见，后极部皱褶。明确诊断：左眼交感性眼炎。

　　交感性眼炎是一种严重的双眼疾病，发生率为3人/万人。病因为一眼受穿通伤或行眼球手术后，色素膜的色素可进入血液循环内成为抗原物质，引起机体的抗原―抗体反应，当机体达到一定水平，引起健眼的色素膜炎，属自身免疫病。以有明确的手术、外伤史，伤口处理不当和球内异物存留为多。发生于伤后或手术后5天～56年，但多发生于2周～2个月内，一般发病隐匿，以全葡萄膜炎多见，轻度疼痛，羞光，交感眼和刺激眼都发生视力下降。后段改变表现为脉络膜浸润增厚，视网膜及视盘水肿，年龄越小发生后段改变的可能性越高。对前段受累者用糖皮质激素、睫状体麻痹剂，后葡萄膜炎用糖皮质激素或免疫抑制剂。

　　本例患儿即为眼球穿通伤后因伤口处理不当，于伤后6周发生的后极部视色素膜网膜的改变，发病隐匿，及早发现经用糖皮质激素治疗，疗效肯定。