.医院获得性嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的耐药及临床特点

　　[摘要]目的探讨医院获得性嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的临床特点及药物敏感性。方法对医院获得性嗜麦芽窄食单胞菌肺炎57例患者的临床资料及危险因素进行分析。结果57例患者均有基础疾病,以各种恶性肿瘤最常见,其次为呼吸系统疾病;使用广谱抗生素、ICU内停留的时间、气管插管时间的长短、免疫抑制剂的使用、低蛋白血症等与嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的发生有明显关系;该菌对常用抗生素广泛耐药。结论针对医院获得性嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的易患因素,采取相应防范措施,治疗可选用复方新诺明、环丙沙星。

　　[作者简介]张丁丁,女,医学博士,副教授,主研方向为抗感染免疫。

　　嗜麦芽窄食单胞菌是引起医院获得性肺炎的重要病原菌之一,其多重耐药性使临床治疗面临极大挑战。现将2000年8月—2003年8月本院住院的医院获得性嗜麦芽窄食单胞菌肺炎57例患者资料分析如下,以探讨其临床特点。

　　1临床资料

　　11一般资料将57例患医院获得性嗜麦芽窄食单胞菌肺炎患者作为观察组,男37例,女20例;年龄19～89岁,其中>60岁者35例;基础疾病:恶性肿瘤21例占37%,COPD合并呼吸衰竭13例占23%,血液病9例占16%,尿毒症4例占7%,神经系统疾病4例占7%,糖尿病3例占5%,肝硬化失代偿2例占4%;冠心病合并心力衰竭1例占2%;使用抗生素>2周41例,放化疗、使用激素29例,住ICU>2周12例,气管插管>1周15例,使用呼吸机12例,保留尿管24例,动静脉插管12例,血液透析7例,总蛋白<60g/L35例,白细胞<1.5×109L-15例;住院21～167d,平均63d。均为入院48h后出现发热咳嗽、咳黏液脓痰、气急、胸痛或原有呼吸道疾病症状加重,肺部湿音增加,肺部X线或CT检查有新出现或进展性浸润性炎症阴影,痰培养连续2次获嗜麦芽窄食单胞菌纯培养。另随机抽取同期、同病区、同病种未患嗜麦芽窄食单胞菌肺炎患者50例作为对照组,其性别、年龄与观察组比较无显著性差异,其中使用抗生素>2周19例,放化疗、使用激素15例,住ICU>2周5例,气管插管>1周6例,使用呼吸机5例,保留尿管21例,动静脉插管11例,血液透析6例,总蛋白<60g/L19例,白细胞<1.5×109L-14例。

　　12方法

　　121标本采集患者口腔清洁漱口后,取深部痰液于无菌瓶送检,昏迷患者取气管插管/气管切开抽吸分泌物送检

　　122细菌鉴定及药敏试验痰标本获纯培养后,用VITEK-Ams型全自动细菌鉴定仪鉴定为嗜麦芽窄食单胞菌,并测定该菌对12种抗生素的敏感性,结果参照NCCLS标准[1]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

　　2结果

　　21感染危险因素分析2组对比发现,使用抗生素>2周、放化疗及使用激素、住ICU>2周、气管插管>1周、使用呼吸机、总蛋白<60g/L为诱发因素。

　　22细菌培养及药物敏感性观察组患者共分离出69株嗜麦芽窄食单胞菌,其中混合感染14例,包括铜绿假单胞菌6株、不动杆菌2株、白色念株菌5株、表皮葡萄球菌2株、阴沟肠杆菌1株、产气肠杆菌2株、肺炎克雷伯菌1株。多重耐药率为71.8%,药敏结果见表1。

　　表1嗜麦芽窄食单胞菌对12种抗生素的药敏结果%

　　抗生素敏感中介耐药

　　氨曲南4.41.494.2头孢曲松7.31.491..3亚胺培南8.82.888.4庆大霉素14.51.484.1头孢噻肟16.14.279.7妥布霉素20.41.478.2头孢吡肟21.92.875.3丁胺卡那24.74.271.1氧哌嗪青霉素37.82.859.4头孢他定42.11.456.5环丙沙星65.55.628.9复方新诺明76.92.82.323

　　治疗及转归

　　观察组经选用敏感抗生素联合治疗2～3周,痊愈28例,好转20例,死亡9例,死亡原因主要为原发病伴感染所致全身器官功能衰竭。对照组中无一例患者死亡。

　　3讨论嗜麦芽窄食单胞菌是一种非发酵的革兰阴性条件致病菌,1960年由Reschenknow和Hugh首次发现并命名为嗜麦芽假单胞菌,1983年Swings等将之归类于黄单胞菌属,即嗜麦芽黄单胞菌。1993年Palleroni等鉴定该菌为窄食单胞菌属的唯一物种,更名为嗜麦芽窄食单胞菌[2]。近年来嗜麦芽窄食单胞菌的分离率逐渐升高,该菌引起医院内感染尤其是获得性肺炎的数量亦日渐增多,该菌的多重耐药性给临床治疗带来困难。

　　嗜麦芽窄食单胞菌已逐步成为医院获得性肺炎的主要病原菌之一,尤其是发生在免疫功能低下的危重感染患者。本研究提示57例嗜麦芽窄食单胞菌肺炎患者均有严重基础疾病,以各种恶性肿瘤最常见,其次为呼吸系统疾病等。在ICU住院时间>2周者,患嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的机会明显增多,可能与其原发病严重、机体抵抗力低下、接受侵袭性操作的机会较多有关;在ICU出现的呼吸机相关性肺炎(VAP),从此类患者中多可分离到嗜麦芽窄食单胞菌;当患者接受气管插管后,上呼吸道屏障消失,细菌可经套囊旁间隙进入下呼吸道,感染机会增多,且插管时间越长,感染机会越多。因而,对气管插管患者,应尽量在1周内拔管,吸痰时吸净套囊旁间隙的分泌物,同时加强综合治疗措施。嗜麦芽窄食单胞菌存在于呼吸道可为过路菌或定植菌,也可为感染病原菌,一旦确定为感染,应迅速采取相应措施,严格消毒灭菌,并密切监测其耐药性变迁,以免通过呼吸治疗仪、雾化器及工作人员的手等进行传播而引起暴发流行。本研究显示,本组患者均使用过1种或多种广谱抗生素,不合理使用广谱抗生素如抗生素使用时间>2周,特别是第三代头孢菌素,嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的患病率增加,可能与耐药率较高的嗜麦芽窄食单胞菌在抗生素选择压力下呈优势生长有关;某些原发病需使用化疗、放疗、肾上腺皮质激素治疗等可削弱机体抵抗力,微生态平衡遭破坏,菌群失调,而易致院内感染的发生[3];对于血浆总蛋白<60g/L、营养不良的患者,其嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的患病率明显增高,提示增强机体抵抗力、维持体内微生态平衡,对防止获得性嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的发生意义重大。

　　本药敏结果表明:嗜麦芽窄食单胞菌对12种抗生素的耐药率由高到低分别为氨曲南、头孢曲松、亚胺培南、庆大霉素、头孢噻肟等,而对复方新诺明、环丙沙星的耐药率相对较低,与文献[4]报道一致。该菌对亚胺培南等碳青霉烯类“王牌”抗生素天然耐药,可能与其所产生的金属酶能水解亚胺培南有关,该菌还对常用抗生素如头孢曲松、氨曲南、庆大霉素等耐药率均较高,且多重耐药率达71.8%,其耐药性较其他非发酵菌更强,治疗更棘手。本组57例嗜麦芽窄食单胞菌肺炎患者中,死亡9例,该菌多重耐药性是导致病死率较高的原因之一。对其治疗可据药敏结果,酌选复方新诺明、环丙沙星。但由于体外试验与体内效应尚存在一定差异,其体内效应尚待进一步观察。

　　总之,嗜麦芽窄食单胞菌是一种耐药率高、免疫功能低下人群易感的病原菌,在临床工作中,应严格抗生素使用指征,改善营养状况和增强机体免疫力,密切监测耐药性的动态变化,严格消毒隔离制度,建立健全抗菌药物的安全性机制,遵循“个体化医疗”原则,以防医院嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的暴发流行。