成年人冠状动脉造影先天性变异分析

　　随着冠状动脉造影检查技术的广泛开展，检出各种先天性冠状动脉变异(畸形)及其临床意义的评价愈来愈受到重视。本文分析我院连续4 173例成年人冠状动脉造影资料，报告国人冠状动脉分布优势和常见先天性冠状动脉变异类型及其检出频度。

　　1　资料与方法

　　资料来源：1988年8月至1998年6月间，在我院内科心导管室接受首次择期或急诊冠状动脉造影者4 173例(男性3 522例，女性651例，年龄18～79岁，平均52.8±9.8岁)。其中检出冠状动脉开口起源异常50例，各种类型冠状动脉分支起源异常15例，各种类型冠状动脉瘘28例，其它少见冠状动脉变异2例，共检出各种类型冠状动脉先天性变异95例。本组资料不包括合并其他各种类型先天性心脏病或心脏畸形者。

　　冠状动脉造影方法：常规采用Judkins法行选择性左、右冠状动脉造影。对经股动脉径路难以完成造影者采用穿刺肱动脉方法进行。造影结果由3名以上从事心导管检查经验丰富的医师共同判定。

　　2　结果

　　冠状动脉分布优势：冠状动脉造影4 173例中，呈右优势型者3 590例，占86.0%；均衡型者397例，占9.5%；左优势型者186例，占4.5%。按性别在男性3 522例中右优势型3 027例(85.9%)，均衡型337例(9.6%)，左优势型158例(4.5%)；女性651例中右优势型563例(86.5%)，均衡型60例(9.2%)，左优势型28例(4.3%)；男女性别间冠状动脉分布优势比例无显著差异。

　　冠状动脉开口起源异常(表1，图1、2)：检出各种类型冠状动脉开口起源异常50例(男性44例，女性6例，年龄35～68岁)，检出率为1.2%，其中各种类型右冠状动脉起源异常42例(84.0%)，左冠状动脉起源异常7例(14.0%)，左、右冠状动脉开口起源均异常(左主干和右冠状动脉高位开口)1例(2.0%)。在各种类型右冠状动脉开口起源异常中尤其以右冠状动脉起源于左冠状动脉窦最常见。

　　3　讨论

　　冠状动脉优势分布类型：在欧美冠状动脉造影人群中冠状动脉分布优势约为右优势型80.0%，左优势型10.0%和均衡型10.0%。我院内科心导管室连续4 173例冠状动脉造影资料显示，本组国人冠状动脉右优势型比例较欧美高，左优势型的比例较低，与国人病理解剖研究结果相似［1］。

　　冠状动脉开口起源异常：据国外文献报道，冠状动脉开口起源异常的总检出率约为0.6%～1.2%，其中各种左冠状动脉起源异常占73.3%～77.4%，尤以左回旋支起源于右冠状动脉窦或右冠状动脉者最常见［2～4］。本组成年人冠状动脉造影的冠状动脉开口起源异常检出率为1.2%，与文献报道相似，但其中右冠状动脉起源异常明显多于左冠状动脉起源异常，尤以右冠状动脉开口于左冠状动脉窦最常见。大多数成年人先天性冠状动脉起源异常的冠状动脉血流正常，一般不引起心肌缺血。但右冠状动脉开口于左冠状动脉窦、左冠状动脉开口于右冠状动脉窦和单支冠状动脉等偶可引起心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞或猝死，属具有潜在危险的冠状动脉起源异常类型。

　　先天性冠状动脉瘘：文献报道冠状动脉造影人群中冠状动脉瘘的检出率为0.1%～2.1%［5～7］，以冠状动脉—右心、肺动脉系统瘘较常见，冠状动脉—左心系统瘘少见。并且其起始血管以右冠状动脉最多见，左冠状动脉次之，左、右冠状动脉同时受累者少见［8］。本组成年人先天性冠状动脉瘘的检出率为0.7%，与文献报道相似，并且大多数为冠状动脉—右心、肺动脉系统瘘，其中以冠状动脉—肺动脉瘘最多见，而冠状动脉—左心系统瘘少见，瘘起始血管以左冠状动脉最多见，右冠状动脉次之，左、右冠状动脉同时受累者少见，与Yamanaka等［9］的报告一致。由于成年人先天性冠状动脉瘘的瘘血管径多较细，分流量或反流量较小，通常不产生明显的血液动力学改变，故由其本身引起的相应临床症状及体征不典型或缺如［9］，确诊依靠冠状动脉造影。

　　成年人先天性冠状动脉变异往往是在冠状动脉造影时被偶然发现，故提高诊断意识十分重要。当使用常规造影导管及方法行选择性冠状动脉造影未能在通常位置发现相应的冠状动脉开口或造影显示某一主要冠状动脉支分布区域显影缺如(如左回旋支)时，应考虑到冠状动脉开口起源异常或分布异常的可能。此时应先行对侧冠状动脉造影，明确其走行分布，有时可为确定诊断提供重要线索和依据，而施行升主动脉造影有助于判定冠状动脉异常开口的位置。对右冠状动脉起源于左、无冠状动脉窦或左、右半月瓣联合附近以及在升主动脉开口过高者选用Amplatz L型导管造影的成功率较高。冠状动脉造影诊断成年人先天性冠状动脉变异，应根据其各自的类型特征，合理选择多体位、多角度投照，便于更准确地判断冠状动脉起源和分布异常及冠状动脉与心腔或血管间异常沟通(冠状动脉终止异常)的类型。