漫谈主动脉窦瘤破裂与冠状动脉瘘

　　昨天刚谈到主动脉窦瘤破裂的介入治疗病例，今日在镇江又碰到此类病例。患者入院时心脏超声考虑为冠状动脉瘘，但随后的超声复查及血管造影明确为主动脉窦瘤破裂。此类病例发病率较以前有增多的趋势，同时诊断技术的提高，也有助于及早发现。但这两类疾病有本质区别，超声心动图可能会误诊，如果不能及时明确诊断，预后差别很大。

　　一、临床表现的鉴别

　　冠状动脉瘘是先天性疾病，出生时即已存在，早期多没有任何不适，随年龄增长而表现症状，即临床表现与年龄有一定关系，是一个渐进性过程。此外，还与瘘管的大小（血流量）有关：瘘管大，分流量多，在青少年时期出现症状，主要是胸闷气喘等心功能不全以及冠状动脉窃血致心绞痛；如果瘘管小，分流量少，则可在中年以后出现症状，多为心绞痛样，类似冠心病样表现，部分有心功能不全。但无论如何，患者的症状是逐渐出现的，具体日期在患者的记忆中是模糊的。而主动脉窦瘤破裂则不同，它是先天性病因，但后天性发病，突然起病，病势凶险，病人感觉突发剧烈胸痛，甚至晕厥，继而急性心功能不全，胸闷、气喘很明显，救治延迟，多数患者很快死亡，少部分可转为慢性心衰。但患者对于发病的日期多记忆深刻。

　　二、诊断的方法

　　无论是何种诊断手段，关键在于临床医生对疾病的认识，认识两种病变在影像学上的区别。如心电图、胸片都可提供诊断线索。无创检查如超声心动图、CT、核磁共振可以明确诊断，诊断困难的需要心血管造影，同时拟行介入治疗的也需要造影。心血管造影是诊断他们的金标准。前述的两个患者都是通过心血管造影最后明确的。

　　三、治疗

　　介入治疗或外科手术是纠治病变的重要方法。两种方法有不同的适应人群，介入治疗又需要特殊的条件。但一般而言首选介入治疗。这两种疾病都是相对少见的，但由于认识的加深，经验的积累，介入成功的病例逐渐增多。介入治疗的方法学和先天性心脏病的相似，以各种器材封堵住瘘管或破口（如弹簧圈、封堵伞等）。经过我们多年的观察，疗效是满意的，很多时候是立竿见影的效果