早期复极综合征的心电图变化特点及鉴别

　　早期复极综合征（ERS）是一种正常变异的心电图表现，属心电图诊断。因心电图呈现多导联ST段上抬，其中部分病人在心电图表现上易与急性期心肌梗死、变异型心绞痛、心包炎等病理性心电图改变混淆，而其在临床意义上是与器质性疾病截然不同的。本研究通过对38例诊为ERS的病例进行回顾分析，探讨其特征，以资鉴别。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料

　　我院2000~2005年门诊病人或健康体检者确诊为ERS者38例，其中男性32例，女性6例，年龄20~65岁。有高血压5例；以心前区疼痛，胸闷不适症状就诊者12例，包括心悸、胸闷、心前区隐痛等，其中心电图首次诊断疑心肌梗死2例，变异型心绞痛3例；全部病例分别经临床病史、心肌酶学、心电图追踪、运动试验、超声心动图等检查排除病理性STT改变。

　　1.2 方 法

　　采用ECGLAB 2.0版十二导联同步心电图分析软件，记录平卧位十二导联心电图，21例首次心电图可疑病例做运动平板试验，描记运动后即刻心电图，比较运动试验及过度呼吸前后的STT改变并有症状者9例行血清心肌酶学检查。诊断标准：出现J波，ST段自J处呈上斜型抬高；肢体导联ST段抬高>0.1 mV；胸前导联ST段抬高> 0.3 mV；R波降支有切迹或粗钝；ST段抬高的导联T波对称性增高；ST段和T波升支融合；临床表现及心电图运动试验结果均可排除器质性心脏病者。

　　2 结 果

　　38例均为窦性心律，ST段于J点处呈凹面向上抬高，幅度为0.1～0.4 mV，以 V2 V5导联最明显，同时伴有高大对称的T波。肢体导联ST段抬高9例，胸前导联ST段抬高16例，二者均抬高24例。肢体导联ST段抬高程度较胸前导联为低，对应导联无ST段压低。运动试验后即刻描记心电图，有33例ST段回降至等电位线，T波振幅也随着ST段回降至等电位线。2例出现ST段轻度压低(5.3％)，运动试验及过度呼吸前后均未见有T波倒置情况。9例有症状者血清心肌酶学检查在正常范围内。

　　3 讨 论

　　ERS临床并不少见，近来也有不少报道，其发生机制尚无确切原因，可能与下列因素有关：①与先天性心脏电生理传导途径有关，可能存在某种异常房室传导束或异常结间束传导。②与迷走神经张力增高有关，当心律缓慢时右室充盈增加导致除极延迟，复极相对提前，发生心室不同步的早期复极所致。其特点是：ST段抬高幅度，90%患者胸前导联可单独出现，而肢体导联ST段抬高必与胸前导联同时出现，运动后可恢复或部分恢复等电位线；ST段抬高可持续几年甚至几十年，此间抬高的幅度可有变化，随年龄增大，抬高幅度可有下降趋势。③心前导联有高大对称的T波，T波与ST段方向一致。ERS属正常ECG变异，其发生率为1.5％ ～9.1％［1］ 。ERS的心电特点：出现J波及ST段抬高T波高耸。本组病例中34例见明显J波或R波降肢粗钝，ST段凹面向上抬高，但avR导联无一例抬高>2 mm，肢体导联抬高<0.5 mm，V3V5最为明显（87.23%），最高可达5 mm，部分见于Ⅱ、Ⅲ、avF导联，同时伴胸导联ST段抬高，ST段抬高的导联同时见直立对称高耸的T波，未见T波倒置。ERS的STT改变可持续多年保持不变，其ST段抬高是与心室不同步的早期复极所致，是非病理心电活动不均的表现或认为是室间隔上部最后除极的结果，或由于局部传导阻滞所致，当运动后ST段恢复是由于运动血液加速或交感神经兴奋使心室复极过程趋于同步造成［2］。本研究38例均有ST段凹面向上抬高，同时伴有高大对称性T波，其图形与某些器质性心脏病如急性心肌梗死、变异性心绞痛、急性心包炎、室壁瘤及其他心脏疾病所引起的ST段抬高相类似，易被混淆，尤其在伴有明显胸痛和神经功能紊乱及血液循环失调的情况下，鉴别诊断更为困难。急性心梗ST段有动态变化，变异型心绞痛伴镜像ST段下移而急性心包炎是广泛的ST段下移。因此，对心电图呈现ST段抬高者应详细分析其特征，观察心电图动态变化并结合临床表现全面分析。如临床无心脏病依据，且ST段抬高持续不变者，应考虑为本征可能。本研究ST段抬高的导联其对应导联无ST段压低，运动后ST段短暂地回降至等电位线，这些均有利于诊断正常变异的ST段抬高。运动试验后ST段回降对诊断有一定价值，其变化可能与运动后除极电力加速或复极电力减弱有关［3］。心率加快可使心室各部分复极趋向于一致，而心率减慢则可增加心室各部分复极的不一致性［4］。ERS患者如存在冠状动脉病变，运动后仍可出现缺血性ST段压低［5］。因此，本组2例运动试验时出现ST段压低者，很可能同时患有冠心病。综上所述，早期复极综合征是正常变异心电图，其本身无需特殊处理治疗，而急性心肌梗死、心包炎、变异型心绞痛则属器质性病变，尤其是急性心肌梗死超急性损伤期，缺血心肌仍处于可逆阶段，如处理及时有效，心电图可恢复。因此，急性心肌梗死早期发现，及时治疗，准确地做出鉴别诊断，可给临床提供正确的治疗依据。如对ERS认识不足，误诊为急性心肌梗死，进行不恰当的治疗，将给患者带来不必要的痛苦。因此，遇有ST段抬高T波高耸的心电图，应结合临床病史及各项检查结果，动态追踪观察心电图变化，以做出正确诊断。