心肌致密不全患者的心脏起搏治疗

　　心肌致密不全（noncompaction of the ventricular myocardium, NVM）是一种特殊类型的先天性心室发育不全性心肌病，主要特征为左心室或／和右心室腔内存在大量粗大突起的肌小梁及深陷隐窝，常伴有心功能不全、心律失常和体循环栓塞等并发症。浙江大学医学院附属第二医院于2004年1月至2007年12月间共收治了心肌致密不全并接受心脏起搏治疗的患者6例，现报道如下。

　　1   资料与方法

　　1.1   一般资料

　　本组患者6例，其中男性5例，女性1例；其发病年龄从22-76岁，平均51.5岁。其中窦性停搏，交界性逸搏心律1例（16.7%），房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞2例（33.3％），完全性左束支传导阻滞2例(33.3%），不完全性左束支传导阻滞1例（16.7%）。6例（100%）患者有不同程度的心力衰竭症状，其中临床表现为扩张型心肌病伴心力衰竭3例（50%）。具体情况见表1。

　　1.2   心肌致密不全诊断标准

　　参照Jenni等提出的心肌致密不全影像学四条诊断标准：（1)二维超声心动图可见心室壁异常增厚并呈现两层结构，薄而致密的心外膜层和厚而非致密的心内膜层，后者由粗大凸起的肌小梁和小梁间的隐窝构成，且隐窝与心室腔相通，而且有连续性；成人非致密的心内膜层／致密的心外膜层＞2.0，幼儿则＞1.4（心脏收缩末期胸骨旁短轴切面）；（2）受累部位心肌疏松，呈“海绵样”或“蜂窝样”改变，受累部位＞80%为心室心尖部、下壁和侧壁，一般不累及基底段心室壁；（3)彩色多普勒超声心动图显示小梁间隙深陷隐窝充满直接来自心腔的血流，但不与冠脉循环交通；小梁间隙有低速血流与心室腔相通；（4）排除其他先天性或获得性心肌病变存在。所有纳入病例均同时符合以上四条诊断标准。

　　1.3   手术方法及治疗过程

　　起搏器植入方法：左锁骨下静脉穿刺，右心房电极导线置右心房心耳部，右心室电极导线置右室心尖部，三腔起搏器行心脏再同步化治疗者（CRT)左心室电极导线置心脏静脉侧支，各电极导线阂值测试满意后连接脉冲发生器。6例心肌致密不全患者中，1例窦性停搏，交界性逸搏心律患者接受双腔起搏器（DDD）植人治疗，2例房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞患者接受单腔起搏器（VVI)植人治疗，3例临床表现为扩张型心肌病伴左束支传导阻滞和心力衰竭患者接受利尿剂、ACEI类药物、洋地黄或小剂量件B-阻滞剂等抗心力衰竭药物优化治疗后植人三腔起搏器CRT治疗。所有患者术后1个月均予阿司匹林或华法令抗凝治疗，以预防血栓栓塞事件发生。

　　1.4   随访及观察指标

　　所有患者均术后2周内出院，术后1个月、3个月及每隔6-12个月随访一次。若患者有不适症状随时来访。随访内容包括患者自觉症状、NYHA心功能分级、心弧超声检查左心室舒张末期内径(LVIDd）、左心室收缩末期内径（LVIDs）左心室射血分数（LVEF）和接受起搏器测试及程控。

　　1.5   统计学方法

　　采用统计软件包SPSS 12.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，符合正态分布者采用t检验，非正态分布者采用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

　　2   结果

　　随访时间为20 - 45个月，平均34.3个月。所有患者起搏器治疗术后胸闷、活动后气促等心衰自觉症状明显改善。NYHA心功能分级各有3例均从术前的Ⅳ级改善到Ⅱ级和术前的Ⅲ级改善到Ⅱ级。术后12个月心脏超声检查LVIDd (55.6±5.9) mm和LVIDs(46.7士8.7) mm分别与术前的(65.8±9.1)mm和（58.1±8.5）mm相比，有明显缩小（p＜0．05）；LVEF（50.3±10.8）％与术前（33.5±12.9）％相比明显增加（p＜0.05）。1例窦性停搏，交界性逸搏心律患者术后为心房心室顺序起搏心律。2例房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞患者术后均为心室起搏心律。3例接受CRT治疗心力衰竭患者均为心房心室三腔顺序起搏心律。随访期间，所有患者均无血栓栓塞事件发生。见表2。

　　3   讨论

　　NVM是一种被人们逐渐认识的少见心肌病，在接受心脏超声检查患者中，其发病率为0.014%-0.072%。对于该病的流行病学、发病机制、最佳治疗和预后等问题至今尚未充分阐明。WHO将其归类于未定型心肌病，目前认为其发病机制为胚胎发育过程中，心肌密化致密化过程失败，心肌间窦状隙未闭合，隐窝持续存在，肌小梁发育异常，在组织学上形成肌小梁与小梁间隐窝分隔的海绵状病理改变，可合并有其他先天心脏畸形。

　　NVM的临床表现主要为进行性心功能不全、心律失常和体循环栓塞。心律失常是本病的主要并发症，发生率高达32%一41%。在本组研究病例中，窦性停搏、交界性逸搏心律1例（16.7%），房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞2例（33.3%），完全性左束支传导阻滞2例（33.3%），不完全性左束支传导阻滞1例（16.7％），有较高的心律失常发生率。其心律失常发生的电生理机制可能与心肌肌束粗大，大量不规则的肌束分支并交互连接，心肌慢性缺血，心内膜纤维化，心肌电生理紊乱有关。NVM患者伴缓心律失常的患者治疗策略以对症治疗为主，伴有完全性心脏传导阻滞或高度传导阻滞的患者，选择永久起搏器植入治疗有较强的适应证。笔者对1例窦性停搏，交界性逸搏心律患者予植入双腔起搏器(DDD）治疗，2例房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞患者予植入单腔起搏器（VVI）治疗。植入起搏器的目的是保证患者生命基本的心率需要，防止碎死的发生，在提高心率的同时也一定程度上改善患者心功能。NVM患者恶性心律失常的发病率较高，且多为致命性室性心律失常，对于这类患者，植入埋藏式自动心律转复除颤器（ICD）治疗可以作为一级和二级预防选择，在一定程度上防止和减少碎死的发生。

　　心力衰竭是NVM患者的另一主要并发症，发生率高达53％，临床症状和其他心脏疾病引起的心力衰竭症状一致，缺乏特异性。在本组6例病例中均有不同程度的心力衰竭，其临床表现容易误诊为扩张型心肌病。在本文中报告的6例NVM患者中有3例在外院一直以扩张型心肌病进行诊断和治疗，有很高的误诊和漏诊率。对这3例左心室明显扩大，临床表现为扩张型心肌病，心室收缩不同步患者，在抗心衰药物优化治疗的同时尝试予CRT治疗。随访20-45个月，发现患者胸闷、气促等自觉症状明显改善，运动耐量提高，同时NYI-IA心功能分级增加，左心室收缩和舒张末期内径明显缩小，LVEF值增加。CRT治疗改善心衰患者心功能的机理可能与左右心室间及心室内同步化改善后，二尖瓣和三尖瓣反流减少，减少了心室重构，射血分数增加有关。Bruch等困认为与CRT治疗改善心脏微生循环有关。Kubota等甚至认为对临床表现为扩张型心肌病伴心力衰竭的NVM患者，只要存在左右心室间或室内收缩不同步证据，不管是否QRS波增宽，均能从CRT治疗中获益。当然，这类患者行胚CRT治疗术后心功能的改善程度一方面与左心室电极理想靶血管的选择密切相关，另一方面也与术前以及术后抗心衰药物的合理优化治疗有关。

　　Stǒllberger等报道一例NVM合并扩张型心肌病、左束支传导阻滞、心功能NYHA Ⅳ级的患者进行双心室起搏治疗，经每年一次的5年的随访，发现左室舒张末期内径从88mm缩小至52mm，左室EF值从30%增加到76％，心功能明显改善。作者分析认为起搏治疗及其所带来的益处是心室内径的缩小和心脏功能的改善的重要因素之一。在本组的另外接受非CRT治疗的3例心律失常患者经过起搏治疗后心脏功能也明显改善。这主要与缓慢性心律失常的纠正，心率增加，改善心脏作功有关外，也与心率的改善后冠脉的灌注改善，同时也提高心肌的舒缩能力有关。因此，心脏起搏除用于改善心律失常治疗外，还能通过缩小心室容积和增加射血分数从而改善心脏功能。心脏起搏治疗所带来的这些益处是NVM合并心力衰竭患者治疗的重要选择之一。

　　NVM患者的远期预后差，尤其伴有束支传导阻滞、明显扩大的左心室和NYHA心功能Ⅲ - Ⅳ级患者预后欠佳，猝死率高达13％- 18％。包括抗凝药物等在内的对症治疗可以缓解症状，目前对该病的治疗尚缺乏理想的方法。反复发生恶性心律失常或进行性心力衰竭患者，心脏移植被认为是最有效的方法。对于合并缓慢性心律失常或者临床表现为扩张型心肌病、心力衰竭的NVM患者，心脏起搏治疗在一定程度上可以控制病情进展，也是一种可以选择的治疗策略。